诉前调解范文900字,2024年诉前调解范文900字

合同内容如何写有效？随着社会经济水平提升，签订合同，总是为了达到一定的目的，今天向您介绍的是有关“交通事故调解协议书 ”的话题，感谢您的收藏和阅读也请不吝分享给身边的朋友让更多人受益！

交通事故调解协议书 【篇1】

甲方：

乙方：

____年____月____日时，甲方的车号为________的出租车停于________路边，乙方醉酒驾驶摩托车从________往________行驶，撞至甲方出租车后，造成乙方右腿小腿骨折，甲方出租车后保险杠与尾灯损坏的交通事故。事故发生后甲方立即将乙方送至________医院进行治疗，后转致________医院，经确诊为小腿骨折，再无其他伤势。后经医院治愈后于________年________月________日出院，出院后经甲乙双方协商，针对该起事故达成如下协议：对具体的赔偿事项和双方权利义务明确如下，双方须谨遵恪守：

一、甲乙双方在公正、公平、自愿的前提下进行调解，此协议是双方真实意思表示，双方在协议履行完毕后均不得反悔。同时双方郑重承诺放弃向司法机关、其他有权管理机关提起诉讼、仲裁等一切救济措施的权利。

二、根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件若干问题的解释》之规定，乙方应赔偿甲方各项损失医疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费、必要的营养费、残疾赔偿金、康复费、后续治疗费等本次因乙方交通肇事甲方造成的一切经济损失共计________元人民币。本协议签字时，本案纠纷即时完结，甲方与乙方即时再与本案没有任何关系。双方均认可且承诺以上赔偿总额是自愿调解且符合国家法律规定的，乙方承诺不再提起任何与本案相关的诉讼和仲裁，也放弃向司法机关提起针对本协议的任何诉讼权利，以后无论乙方身体发生任何变化，甲方均不再负任何法律责任。甲方收到乙方的上述人身损害赔偿费用后，不得以赔偿项目缺失、身体伤害严重、后续治疗发生其它并发症等所有理由，向乙方继续索要赔偿或者向人民法院提起诉讼索取赔偿。乙方不得以上述赔偿项目多、赔偿金额多等理由，向甲方索要赔偿费用。

三、乙方在收取甲方一次性损害赔偿金时，必须同时将所有的医疗费用票据、病案材料、其他费用票据、各相关证件等全部交付给甲方，并保证票据材料的真实性。

四、本协议的所有条款均是双方共同协商议定，非民法典所指明的一方所制定的格式文本，双方需在本协议书的每一页下方签字按右手食指手印。本协议自双方签字

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调解申请书范文(篇1)

甲方：医院

地址：联系电话：

乙方：性别：年龄：身份证号码：

住址：联系电话：

与患者关系：邮政编码

□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属：

（如果不是患者本人必须附身份关系证明材料、授权文件；如患者已经死亡，乙方必须为死者的全部合法继承人。）甲乙双方就患者（身份证号码：）于年月日至年月日因诊断在甲方门诊或住院治疗（住院病案号或门诊病历号）期间发生的医疗纠纷，乙方认为甲方造成xxx医疗损害，现经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。

一、甲方同意一次性赔偿（或补偿）乙方人民币元，并减免乙方所欠的人民币元医疗费用。赔偿（或补偿）乙方人民币元的费用中包括住院伙食补助费、陪护费、误工费、交通费、被抚养人生活费、丧葬费、及死亡赔偿金、精神损害抚慰金等与此次医疗纠纷相关的所有费用。

二、甲方在调解书生效后（法院下达调解书后）十日内，根据本协议向乙方一次性支付解决本纠纷的全部赔偿（或补偿）费用，乙方收到甲方给付赔偿费（或补偿费）后应向甲方出具书面收款凭证。此医疗纠纷即告终结。

三、乙方承诺本协议生效后十日内火化尸体，自收到甲方所给付的-------人民币赔偿（或补偿）款之后，此纠纷即告终结。乙方不会再以任何理由向甲方提出任何要求。

调解申请书范文(篇2)

申请人：姓名（或用人单位名称）性别

地址职务（岗位）

法定代表人职务

委托代理人

被申请人：姓名性别

地址职务（岗位）

法定代表人职务

委托代理人

事由：因××××（事由）产生争议，申请调解。

调解请求：

事实与理由：

为此，向××劳动争议调解委员会申请调解，请依法调解

（申请人签名或盖章）

年月日

调解申请书范文(篇3)

xx县公安局交警大队：

当事人李xx，男，1967年生，身份证号5110231967xxxxx，车辆牌号云lxxxxx， 联系电话138872xxxxx，四川省安岳县人，住四川省安岳县八庙乡xx村xx组， 于20xx年 06月 24日2时20分在祥宁线k18+300m处发生交通事故，至张xx当场死亡，目前未向人民法院提起民事诉讼，现请求公安机关交通管理部门对该交通事故涉及张xx死亡损害赔偿部分进行调解。

请求事项：请求调解涉及张xx死亡损害赔偿部分的所有赔偿费用。

申请人：李xx

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调解协议书要怎么写?下面小编整理了调解协议书格式范文，欢迎阅读!

调解协议书格式范文一

当事人(自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务)：

申请人：，男，年月日出生，汉，现住市区镇村组。职业：厂操作工。

被申请人：，男，年月日出生，汉，现住市区镇村组。职业：厂经营者。

纠纷简要情况：年月日晚7时左右，在厂工作时，因操作不慎被钢丝将手拉伤，造成其右手小指、无名指及中指被截去的严重后果，并因此花去医疗费共计万余元。拒绝为其支付医疗费用。在多次于其交涉未果的情况下，向本调委会提出申请，要求对此事进行调解。

经调解，自愿达成如下协议：

1)由承担所有的医疗费用;

2)一次性补偿误工费、护理费、伤残补助金及就业补助金合计万仟元;

3)与即日起终止劳动关系及工伤保险关系。

履行协议的方式、地点、期限：1)本协议签定之时，由一次性支付给申请人现金万仟元。2)在年月日前，由为付清所有的医疗费用。

本协议一式三份，当事人、人民调解委员会各持一份。

当事人(签名或盖章)、

调解员(签名)

年月日(人民调解委员会印)

调解协议书格式范文二

甲方：

乙方：

xx年4月4日，甲方驾车发生交通事故致受害人bhr死亡。xx年4月14日，靖边县公安局交通警察大队依法出据了靖公字(xx)第000号《交通事故认定书》。鉴于甲乙双方当事人对此事实认定和法律适用无异议的前提之下，经双方协商，现就甲乙双方补偿事宜达成如下条款：

一、甲方一次性支付乙方医疗费、护理费、误工费、伙食补助费、交通费、被扶养人生活费，死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金和生活救助等所有赔偿项目共计贰拾万元(xx00)。

二、本协议的签订即视为甲乙双方达成互谅互解协议。乙方承诺将不再以任何理由或名义再向司法行政机关提出任何权利主张或控告申诉或干扰影响甲方正常工作和生活。

三、本协议的签订即视为乙方放弃追究甲方刑事和行政和民事责任，也可作为司法行政机关从轻、减轻或撤销案件或判处缓刑的充分依据。

四、乙方承诺在本协议签订后尽快将受害人尸体埋葬。

五、任何违返本协议的行为即构成违约，违约方即应当向另一方支付违约金人民币肆拾万元整。

六、附则：本协议自双方签订后即具有法律效力。

上述条款系签名人的真实意思表示。

甲　 方

乙　 方

调解人：

年　 月 日

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很多岗位都是要求撰写申请书的。充分的申请理由是申请书不可缺少的部分，你会为写申请书感到困惑吗？由此，有请你读一下以下的“诉前财产保全申请书”，大家不妨来参考。希望你能喜欢！

诉前财产保全申请书 篇1

申请人：宁波___建材有限公司，住所地：余姚市城区_________号。

法定代表人：_____

被申请人：浙江某集团股份有限公司，住所地：_______路___号。法定代表人：______。

申请事项：请求对被申请人在中国建设银行象山支行帐户内140万存款再次采取冻结措施。

理由：

因申请人诉被申请人货款纠纷一事，贵院因原告申请在20__年10月8日对被告的上述账户内140万存款进行了冻结，现在即将届满6个月，但诉讼尚未终结，为此特向贵院申请续冻。

此致

敬礼!

申请人：申请书模板

__年__月__日

诉前财产保全申请书 篇2

申请人：盖xx，男，汉族，无业，住青岛市

委托代理人：朱xx，xx律师事务所律师

被申请人：

住址：

法定代表人：

请求事项：恳求贵院依法查封、冻结被申请人xx银行的账户资金xx万元，账户为：

事实和理由：

申请人与被申请人于（对双方的争议事由情况进行描述）。鉴于上述情况，被申请人的转移财产企图明显，情况紧急，根据《民事诉讼法》第93条规定，恳请贵院依法支持申请人的诉前财产保全请求。

申请人以自己名下的人民币定期存款20万元为此项申请提供担保。如申请错误，申请人愿赔偿被申请人因财产保全行为所遭受的损失。

此致

xx人民法院

申请人：

年月日

诉前财产保全申请书 篇3

王荣洲律师

涉及当事人隐私，人名等均采用化名

申请人赵××，女，19xx年6月6日出生，汉族，住徐州市×申请人×县××镇××粮油管理所宿舍1××号，电话136××0××18。

被申请人王××，女，19xx年4月19日出生，汉族，住江苏省被申请人××县××镇××街三号楼宿舍，电话134××54××40。

请求事项：

1.请求依法扣押被申请人车牌号为苏cp1××8东风雪铁龙轿车一辆，申请保全的数额为人民币6万元;

2.被申请人承担全部的保全费用。

事实与理由：

某年5月22日，被申请人车辆(苏cp1××8东风雪铁龙轿车)与申请人在庞庄菜市场南发生交通事故，导致申请人受伤住院。为防止被申请人转移财产，维护申请人的合法权益，根据相关法律规定特向贵院申请诉前财产保全。请求贵院依法扣

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文档写作实战能力是职业岗位中必须训练的技能之一，我们会寻求好的写作思路。范文的整体架构可以为我们的写作提供了很好的参考和指导，你现在是否在试着接触范文呢？下面范文资讯网的编辑为大家整理了一些“诉前财产保全担保书”。

诉前财产保全担保书(篇1)

申请人：

住所地：

法定代表人：

委托代理人：

姓名：

工作单位：

被申请人：(名称)

住所地：

法定代表人：

申请人收到贵院(年份)χχχ经初字第χχ号《民事裁定书》。对该裁定书冻结申请人银行存款χχ万元的裁定不服，依法申请复议，事实和理由如下：

根据以上事实，申请人根据《民事诉讼法》第九十六条、第九十七条的规定，申请人民法院对(年份)χχχ经初字第χχ号《民事裁定书》进行复议，作出变更裁定解除已被提走的χχ万元货物存款的冻结，并要求被申请人承担由于申请错误造成申请人的经济损失。

此致

人民法院！

申请人：xxx(盖章)

申请日期：

诉前财产保全担保书(篇2)

诉前财产保全担保书

担保人：

被担保人：××××有限公司

被担保人与×××××××有限公司之间买卖合同纠纷一案，被担保人现向贵院申请诉前保全×××××××有限公司名下价值人民币300万元的财产。

如果贵院受理被担保人的该诉前保全申请，依法保全×××××××有限公司本担保书中注明的财产，担保人愿提供作为担保财产，赔偿因该财产保全之错误给被×××××××有限公司造成的经济损失。

此致

××××中级人民法院

担保人：

年 月 日

诉前财产保全担保书(篇3)

_______人民法院：

你院受理___________________诉_________________一案，_____于____年__月__日向你院提出______保全申请，我自愿以我所有的_______________________ ___财产为其提供担保，如因________给对方造成损失，我将依照《中华人民共和国民事诉讼法》第九十六条、第九十八条之规定，用我具有所有权的________________________ ___财产承担全部赔偿责任。

担保人(签名或盖章)：__________

年 月 日

诉前财产保全担保书(篇4)

异议人：__，男，族，个体工商户。

委托代理人：律师事务所律师。

异议人就昆明市人民法院在受理信用社诉_贷款纠纷一案中，查封扣押了车牌号为：的本田小车一辆提出异议如下：

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打架民事调解协议书范文篇一

甲方：高某某，男，汉族，(戴某某之配偶)身份证：3210831975122xxxxx

乙方：钱某某，男，汉族，(袁某某之配偶)身份证：3207231968041xxxxx

20xx年8月14号，因为琐事发生纠纷，袁春霞不慎将戴桂华打伤，被拘留;经友好协商，现双方愿意就赔偿问题达成如下协议：

一 乙方自愿代袁春霞赔偿戴桂华各项损失共计人民币贰万元整;

该款在本协议签署时一次性支付。

二 甲方承诺不再追究袁春霞的任何责任(刑事责任和民事责任);同样，乙方也不再追究戴桂华的任何责任;

甲方和乙方表示互相原谅对方;

三、协议自双方签字之后即产生法律效力，自此以后双方再无瓜葛。本协议一式三份，甲、乙各持一份，交公安机关一份，三份法律效力相同。

甲方： 乙方：

日期： 日期

打架民事调解协议书范文篇二

甲方： 身份证号码：

乙方： 身份证号码：

经双方协商一致，现 (甲方)与 (乙方)就20xx年11月2日在上班时间打架至乙方受伤赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：

一、 甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费 、误工费 元 、 生活费 ，等合计人民币 ，此赔偿款直接由甲方支付给乙方。

二、上述费用支付给乙方后，由乙方自行安排处理，其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。

。

三、甲方 履行赔偿义务后，乙方遵医嘱返回医院复查时由甲方陪同复查，产生费用由甲方负责。

四、甲方履行赔偿义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因这次赔偿事故的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。

五、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。

六、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

七、本协议为一次性终结处理协议，本协议书一式二份，双方各执一份，经双方签字或捺指印后生效，双方当事人各应以此为据，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。

甲方：(签字) 乙方：(签字)

见证方：

年 月 日

打架民事调解协议书范文篇三

甲方： 身份证号码：

乙方： 身份证号码：

经双方协商一致，现甲方就20xx年10月10日在上班时间打架至乙方受伤赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：

一、甲方愿一次性赔偿给乙方医

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20xx年x月，我来到马边乐山中天地林产业有限公司实习。初来乍到，人生地不熟的。公司让生产经营部的低师兄（20xx届）来帮助我的生活和学习，在师兄亦师亦友的帮助下，我了解了公司的文化、历史、精神及林业法律法规。另外对以后的工作方向和范围都有了主观性的认识，对以后的工作打下了良好的基础。

前期工作主要是对公司在美姑县的林区进行目的性的巡查及把调查报告和建议形成书面报告上交相关领导，对林区有一个主观性认识。中期工作是对马边县有核桃的乡村进行调查，然后对其规划，做出在马边建造苗圃方案的可行性报告。后期工作是待公司领导对报告批复后，积极筹措苗圃的前期建造工程。截止6月x日止，已完成深翻和垄箱。

通过三个月的实习，让我了解到林业人的辛苦，也为林业前辈们的韧性所折服。在这过程中也曾经做过错事、麻烦事，但公司领导并没有批评我，反而倍加鼓励，让我感觉到公司的温暖，同时更加努力的去把事情做好。

实习生活和工作，让我感触颇多，提高的方面也很多。作为一名进入公司后，空有理论无实践经验是不行的。通过完成一系列的工作和任务，让我把以前在书本上学到的知识与实际相结合起来，牢牢抓住实际操作、演练的机会，对理论知识进行重新融合和再次提炼。并根据自身特长，与同事交流，融入公司。每天坚持写实习日记，对做人做事不足之处及时改正，在实习期间，具有一定的沟通

能力和工作能力，能较好的完成公司在实习期间给我布置的工作和任务。

实习收获主要有：

1、通过对公司安排的工作任务的完成，学到了实践知识，进一步加强了对书本上知识的了解和运用，使理论知识与实践知识都得到了提高。

2、提高了办事能力和实际工作能力，为以后就业和工作积累了经验和打下了坚实的基础。

3、以前做事无条理性，通过一系列学习工作，使我认识到有计划、有思路做事的重要性，同时以后做事都要有计划、有条理的去干。

4、马边处于彝族自治县，在工作期间与他们交流沟通是一件非常具有挑战性的事。通过一段时间的学习、观察和交流，使我的沟通能力有较大的提高。

通过本次实习，对经济林发展和前景有了更深一步的认识，同时也感觉到知识的不足。在回学校的一段时间里，多与同学和老师相交流，学习更多的知识，提高自己的专业水平。最近看了一本叫《有思路才有出路》的书，感触良多。只有学习更多，眼界才能更宽广，才能稳稳的立足于舞台，才能有更好的表演。才有真正做到物尽其才，人尽其用！

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诉讼调解技巧之我见诉讼调解作为解决纠纷的一种机制，在及时化解社会矛盾，消除不安定因素，维护社会稳定，高效、便捷、和谐地处理当事人之间的民事纠纷有着重要作用。诉讼调解是一种操作难度很高的审判方式，但在实际操作中仍有规律可循，在不同的诉讼阶段，采取不同的方式方法和选择不同的场合及主体进行调解，往往会起到事半功倍的效果。以下笔者就有关诉讼调解的技巧发表浅见。 一、把握好最佳调解时机 调解时机是指在整个纠纷过程中，最适宜调解的阶段，这个阶段既可能在诉讼内也可能在诉讼外，本文只讨论诉讼内即从纠纷诉讼来院后至审理期限结束前的调解时机。各类民事纠纷都有其自身的特点，调解的的最佳时机也不相同，同一类型纠纷由于当事人情况不同，调解的的最佳时机也有所不同。民事纠纷诉讼调解时机可以分为： （一）“乘热打铁”。即案件受理时立即进行调解，制止事态扩大，及时化解矛盾，把纠纷处理在萌芽状态。“乘热打铁”一般适用于标的争议不大、当事人具有一定社会地位身份或对法院比较信任以及初次涉讼等纠纷，如欠款、借贷、一般债务、相邻关系等。此刻当事人解决纠纷心切并且对法院认可自己的理由寄予希望，纠纷初期事态尚未扩大，矛盾不尖锐对立面较小小，及时解决纠纷可以节省当事人的时间和精力，有利于诉讼调解。 （二）“冷却处理”。即案件受理后不急于调解，等待时机成熟时再进行调解。“冷却处理”一般适用于当事人感情比较冲动、对立情绪强烈或者抹不开面子以及一气之下引起的纠纷等，如离婚、损害赔偿、赡养、继承、分家析产等。此刻当事人正处在气头上，比较固执，都恨不得值对方于死地而后快。因此，必须等待一段时间，让当事人气消了，情绪稳定了，考虑成熟后，有了调和的余地和基础再进行调解。 （三）“欲擒故纵”。即回避当事人的轻率的调解意见，逐步引导当事人走上调解正轨。“欲擒故纵”一般适用于草率诉讼或诉讼另有其他意图的纠纷。对某些纠纷诉至法院后当事人虽然意见一致，但过于轻率、情绪化、不计后果，或者明显欠缺考虑，简单调解可能会引起不良后果的，不能简单调解，要耐心做工作，摸清找准当事人的真正用意后再调解。如离婚案件一方诉讼并非真想离婚，赡养案件老人诉讼并非只想解决吃住等。 （四）“一气呵成”。即整个调解过程要连贯、快捷、完整，一气呵成。经说理、疏导、教育、批评、帮助后，当事人一有触动，要及时发现并把握时机，迅速拿出可行的调解方 查看全文>>>

漫漫人生路，我想如果我能勇于尝试新的东西，不断挑战极限，并尽我所能努力做好。这样的话，即使到了人生的终点，我也能坦然地告诉别人：我能，我行，我是一个真正的成功者。因此，在进入大学初，我就为自己设立了四年的短期目标，以达到激励自己不断前进的目标。争取能够在大学四年提高自身素质，培养自身综合学习的能力。

在思想政治方面，我明确了入党积极分子决不是套在自己头上，在人前用于炫耀的光环，而是我们应该努力学习，不断进取所应该达到的目标，组织上的入团一生一次，思想上的入党一生一世。

在工作方面，为了更好的锻炼自己，也为了寻找一次为同学服务的机会。在大一，我积极报名参加勤工部推荐的勤工俭学工作。一个学期的活动，我结识了许多朋友，也学会了与别人交流的一些方法。与他人合作，最重要的就是要不断的沟通。所以在班集体中，我虽不是班委，但我积极参与班级活动，为班级服务。在学生会两年来，能够和其他同学一起工作、学习，我感觉到自己在不断成长起来。

在学习方面，我深知知识的重要性，积极上进，努力进取。平时我不旷课，不迟到，正确处理学习与工作的关系，合理安排时间，提高学习效率。我除了学好学校开设的公共课和专业课外，还经常通过其他途径拓展我的科学文化知识，保证各方面知识均衡发展。作为一名理科生，我清楚地意识到自己在人文方面的修养还很低，于是有意识的通过阅读、听讲座、上选修课等途径弥补。

在以后的日子里，我要把学到的党的基本知识具体体现在我们的实际生活中，从自身抓起，从小事做起，对学习刻苦努力，对工作有创新精神，注重思想上的学习，全心全意地为同学和他人服务，敢于进行批评和自我批评，在不断地学习中完善自我。在政治上，思想上，行动上同党保持一致。 一个人没有追求与理想，便会碌碌无为；没有信念，就会缺少人生航标，便会迷失方向；就难以到达理想的彼岸，更不会完全发出自己的光和热。博古通今晓天下，睿思健行军我心。

各位同学，新的世纪赋予我们新的机遇和挑战，作为当代大学生，我们是国家的希望，是党的后继力量，让我们紧记时代的重托，持之以恒，在实践中学知识、强理论、长才干、作贡献，不断完善和提高自我，为构建和谐社会贡献青春智慧和力量。

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随着人们的教育质量的提升，范文的需求量越来越大，范文往往会涉及到我们生活的各个方面，范文可以为我们提供各种参考，急你所急，小编为朋友们了收集和编辑了“病危通知范文900字精选”，欢迎大家参考阅读。

病危通知范文 篇1

病重（危）通知书

亲属：

患者同志（先生、女士）现在我院科住院治疗，诊断为，虽然积极救治但目前病情趋于恶化，随时可能危及生命，特下达病重（危）通知。尽管如此，我们仍会采取有效措施积极救治。同时向您告知：为抢救患者，医院不能事先征得您的同意的情况下将依据救治工作的需要，使用和采取应急救治所必需的仪器设备和治疗手段，请予以理解、配合和支持，如您还有其他要求，在接到病重（危）通知书后立即告诉我科。

医院科

医师签名：日期：年月日时分

亲属∕监护人签名：日期：年月日时分

亲属与患者病人的关系：

身份证号码：

（本通知书一式两份，医院、患者亲属各执一份）

亲属与患者病人的关系：

身份证号码：

（本通知书一式两份，医院、患者亲属各执一份）

亲属与患者病人的关系：

身份证号码：

（本通知书一式两份，医院、患者亲属各执一份）

病危通知范文 篇2

病重（危）通知书

亲属：

患者 同志（先生、女士）现在我院科住院治疗，诊断为

，虽然积极救治但目前病情趋于恶化，随时可能危及生命，

特下达病重（危）通知。尽管如此，我们仍会采取有效措施积极救治。同时向您告知：为抢救患者，

医院不能事先征得您的同意的情况下将依据救治工作的需要，使用和采取应急救治所必需的仪器设

备和治疗手段，请予以理解、配合和支持，如您还有其他要求，在接到病重（危）通知书后立即

告诉我科。

医院 科

医师签名：日期： 年 月 日 时 分

亲属∕监护人签名：日期： 年 月 日 时 分

亲属与患者病人的关系：

身份证号码：

（本通知书一式两份，医院、患者亲属各执一份）

亲属与患者病人的关系：

身份证号码：

信阳华夏医院

病危通知范文 篇3

患者同志的亲属：

患者同志（先生女士）年龄： 族别住院号： 。患者现在我院 科住院治疗。 目前诊断为，虽经积极抢救但目前病情趋于恶化，随时可能危及生命，特下达病危通知。

尽管如此，我们仍会采取有效措施积极抢救。同时向您告知：在抢救过程中，使用和采取某些应急救治所必需的仪器设备和治疗手段时可能医院不能事先征得您的同意，请予以理解、配合和支持，如您还有其他要求请在接到“病危通知

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