关于性病工作计划范文。
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性病工作计划篇一：性病实验室质量管理工作计划
四川省性病实验室质量管理工作计划
根据新的《性病防治管理办法》、《中国预防与控制梅毒规划（20xx-20xx年）》和“全国性病防治工作要点”（征求意见稿），结合我省性病实验室质量管理具体情况，计划完成以下工作。
一、 制定“四川省性病实验室质量管理办法”意见稿，并组织讨论。
二、 申报四川省性病中心实验室,并申请验收。
三、 组织省内国家级性病监测单位参加中国疾病预防控制中心性病控制中心的性病实验室检测能力验证，参与率及合格率在去年基础上有所提高。
四、 对省内328家医疗机构（或疾控单位）进行梅毒检测能力验证，拟定梅毒血清质控品组成，遴选质控品并委托省医院按程序采购，发放质控品。
五、 举办一期省内国家级性病监测单位实验室人员培训班。
六、 举办二期参加省内梅毒检测能力验证单位实验室人员培训班及总结会。
七、 针对省内国家级性病监测单位开展一次性病实验室的现场考察和督导。
八、 完成100株以上淋球菌临床分离株的淋球菌耐药监测检测。
九、 组织或参加一种新的性病检测试剂的评估。
性病工作计划篇二：爱滋病、性病防治工作计划1
新康乡艾滋病、性病防治工作计划
为了更好地做好艾滋病防治工作，有效地预防和控制艾滋病的发生和流行，保障全乡人民群众身体健康和生命安全，根据《湖南省艾滋病防治工作计划》和全市艾滋病防治工作专核指标，特制定以下工作计划。
一、组织领导
坚持预防为主、防治结合的方针，建立政府组织领导、部门各负其责、全社会共参与的机制。在区防艾工作领导小组的统一部署和领导下，完成全乡预防和控制艾滋病流行的各项工作。
成立新康乡艾滋病性病防治领导小组
二、实施原则
（一）政府负责，加强部门合作和社会参与，齐抓共管。
（二）预防为主，加强宣传教育、标本兼治，综合治理。
（三）突出重点，加强健康教育与行为干预，注重实效。
（四）分类指导，加强督查指导、严格执法，综合评价。
三、目标。
采取积极、有效的措施，遏制艾滋病性疫情快速上升的趋势，降低艾滋病性病的发病率，到年底完成区上达我乡的艾滋病防治各项工作指标。
四、工作措施。
我乡将从以下方面去进一步做好艾滋病防治工作：
1、组织各企事业单位人员特别是我乡卫生院各科室人员认真学习《艾滋病防治条例》，进一步提高我乡企事业人员和我乡卫生院人员对艾滋病防治工作的认识和更加重视，认真履行好各科室的工作职责。
2、积极发动医疗单位的团员青年，稳定和壮大艾滋病防治知识宣传志愿者服务队，从而正常、系统、有计划地开展艾滋病防治知识宣传教育。
3、继续做好开展对学校学生进行面对面宣传教育活动，拟联合教育、学校团委，通过发放宣传手册、讲座、培训、图片展览等形式，加大对青少年的宣传教育活动。
4、开展“健康直通车进万家”——青年党团员医疗卫生志愿服务行动。拟争取政府及相关单位的大力支持，抓住12月1日世界艾滋病日、12月5日国际志愿者日的契机，组建青年党团员医疗卫生志愿服务队，开展“健康直通车进万家”活动，深入到各村寨开展卫生普查、艾滋病防治
知识和卫生保健常识宣传等活动，帮助广大农民掌握防治艾滋病等疾病的措施，自觉养成文明、健康的卫生习惯。
新康乡卫生院
性病工作计划篇三：预防艾滋病性病宣传工作计划
采取多种传播、教育和干预的有效宣传形式，更加广泛、深入和持久地开展全民预防艾滋病及相关的性病和无偿献血知识的普及宣传，在人民群众中提倡健康的生活方式和行动准则，改变不健康的行为；同时，反对社会歧视，倡导健康、相互关爱的道德风尚，为艾滋病毒感染者和病人营造良好的社会环境。
一、大力开展艾滋病防治宣传教育活动
1、经常性的宣传教育活动与重要时段集中性的宣传教育活动相结合。
2、对一般人群以普及知识为主，对高危人群以结合干预措施的宣传教育为主。
3、重点做好青少年、妇女及流动人群的宣传教育工作；
4、认真把握艾滋病防治宣传教育内容的科学性、准确性和政策性。
二、基本措施
1、在社区、农村通过张贴宣传画、黑板报、发放宣传资料等形式宣传控制艾滋病、性病的预防措施。
2、积极宣传艾滋病防治工作信息和防治知识，以突出科普知识教育为主。“12·1世界艾滋病日”前后，组织全院人员进行预防艾滋病的常识学习与宣传。利用艾滋病日进行上街咨询，方法宣传资料。
3做好娱乐场所基线调查和重点人群的干预工作。
4积极完成上级宣传部门、防艾办及县防艾委交办的其它有关防治艾滋病宣传教育方面的工作任务。
三、活动的形式和要求
1、高度重视开展预防艾滋病宣传教育工作，根据站里预防艾滋病健康教育领导小组的工作安排，做好组织和开展宣传教育活动。
2、在单位内张贴宣传资料，出一期预防艾滋病健康教育版报。
3、要充分利用文明学校教育阵地，组织开展以预防艾滋病为主题宣传教育活动。
4、印发预防艾滋病宣传资料的宣传、小组访谈和同伴教育等活动。活动结束后，认真总结开展活动的情况和经验。
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“慢性病防治计划”医院工作计划
随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在社区，慢性病的社区预防是慢性病防治最有效的手段，社区慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。各社区卫生服务中心（站）要充分认识慢性病防治的重要性，将慢性病防治工作纳入社区卫生服务中心（站）的考核目标，创造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。根据**市**区慢性病防治相关文件的要求，特制定今年慢性病防治工作计划。
一、工作目标
1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对冠心病、脑卒中、糖尿病和恶性肿瘤的新发的首诊病例进行网路直报工作，制定慢病网络直报工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。疾控中心每季度对慢病报告工作进行检查、督导，并写出简报。
2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。
3、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。
4、以社区卫生服务中心（站）为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立**区疾控中心管理、评价，综合性医院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，社区卫生服务中心（站）随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。
5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。
6、建立规范化的高血压、糖尿病计算机档案档案管理系统。
二、建档工作目标
1、建立社区居民健康档案，社区服务人口基线调查率大于40%；
2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。
三、高血压工作目标
1、发现并至少登记高血压患者100名；
2、对至少20名以上的患者进行规范化管理，其血压控制率≥60%；
3、发现并至少登记高危人群20名；
4、高危人群每年至少测1次血压得比例达50%；
5、对高危人群的干预有记录及效果评价；
6、35岁以上居民3年至少测1次血压得比例达60%；
7、居民高血压防治知识知晓率达60%。
四、糖尿病工作目标
1、发现并至少登记糖尿病患者30名；
2、至少对其中15名糖尿病患者进行规范化管理，血糖控制率到60%；
3、发现并登记高危人群10名，每年至少测1次血糖的比例达40%；
4、高危人群防治知识知晓率达60%；
5、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价。
五、实施计划
建立慢病网络直报系统和工作制度；对社区一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在社区建立高血压、糖尿病综合防治机制。
（一）、利用现有的网络直报系统，对今年新发的冠心病、糖尿病、脑卒中、恶性肿瘤病例进行网络直报。建立慢性病报告工作制度，责任落实到人。 （二）、高血压、糖尿病的管理1、高血压、糖尿病的检出
利用建立社区居民健康档案、健康体检、社区卫生服务中心的诊疗、社区免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。
2、高血压、糖尿病患者的登记
将检出的高血压、糖尿病患者以及成都市慢病报告网络所报告的属于本社区的高血压、糖尿病患者，建立高血压、糖尿病患者管理卡并将所有信息录入相关的数据库，进行微机化管理。
3、高血压患者的随访管理和转诊
对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写《社区高血压患者管理卡》。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回社区卫生服务中心（站）继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。
4、糖尿病患者的随访管理和转诊
对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写《社区糖尿病患者管理卡》。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回社区卫生服务中心（站）继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。
（三）、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预
1、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。
按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。
2、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。
（四）、社区一般人群的健康促进
根据社区人群的健康需求，在社区广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励社区人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。
1、在社区建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗，每２月更换１次内容，制作高血压、糖尿病防治知识宣传单，通过居委会、医疗站点等发放给社区人群。
2、在社区每月举办一次高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。
3、利用社区居民活动室等居民较集中的地方作为高血压、糖尿病防治知识的宣传阵地，摆放各种宣传资料。
4、在社区开展免费测血压、血糖活动。
六、培训
按照《高血压防治基层实用规范》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》对社区卫生服务中心（站）的医生进行培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。
七、评估
1、过程评估
高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，３５岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等。
2、效果评估
高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。
八、督导和考核
1、由区卫生局组织督导和考核，考核意见及时反馈到被检单位，以便及时改进工作。
2、各社区卫生服务中心（站）要制定内部的工作制度，工作流程和质量控制等规章制度，加强自我检查。
九、考核指标
1、社区高血压、糖尿病患者的建档率和建档合格率；
2、社区高血压、糖尿病患者随访人数和规范管理率；
3、社区医务人员的培训及培训合格率；
4、社区人群高血压、糖尿病防治知识知晓率；
5、高血压、糖尿病患者生活方式改变率；
6、高血压、糖尿病控制率；
7、工作制度制定和实施情况；
8、各种活动的记录和归档情况。慢性病防治工作计划
随着全球化、城市化和老龄化的不断发展，慢性病所导致的疾病负担逐年呈上升趋势，已超过传染病，以心脑血管病、肿瘤、糖尿病和呼吸系统疾病为代表的慢性病，已成为威胁我国居民的主要公共卫生问题。为切实加强并做好我市慢病防控工作，按照国家基本公共卫生服务规范(2014版)和全国慢病预防控制工作规范等文件的要求，特制定今年慢病防治工作计划。
一、落实基本公共卫生服务规范
1、建立慢病基础信息管理系统。各区县要认真做好基本公共卫生慢病项目月报工作，对基层上报的报表进行审核，于每月2日前各区县将上一月慢病工作开展情况上报市疾控中心。
2、规范做好慢病筛查工作。各区县要督导所辖社区卫生服务中心(站)、乡镇卫生院利用建立居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。
3、主动开展各项干预服务工作。加强慢病高危人群的健康管理，定期监测危险因素水平，高危人群每半年测量血压1次，每年检测空腹血糖1次，同时对其进行合理膳食、适当运动、控烟限酒等生活方式的干预指导，不断调整干预强度，必要时进行药物预防。
加强高血压、糖尿病患者的社区、乡镇随访管理，每年定期随访行为干预和治疗指导不少于4次，以提高规范管理率和控制率。高血压、糖尿病规范管理率分别不低于80%，血压、血糖控制率分别不低于30%、25%，提高高血压、糖尿病患者的自我管理知识和技能。完成2014年卫生局下达的高血压、糖尿病患者指标数。
4、大力推进健康教育与健康促进行动。区县要加强慢病防控健康教育和健康促进工作，采取多种形式，利用各种慢性病预防控制相关的健康主题日，开展相关主题活动。定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病防治知识，控制各种危险因素，提高人群健康意识。
5、扎实做好评估诊断工作。社区、乡镇应完成社区卫生与健康年度报告工作。各区县疾控中心要完成慢病的社区诊断工作，上报市疾控中心。
二、积极创建慢性非传染性疾病综合防控示范区
根据《慢性非传染性疾病综合防控示范区工作指导方案》的精神，为推动我市慢病防控示范区建设，形成示范和带动效应，今年在王益区开展慢病防控示范区创建工作，其它区县也要做好创建前准备工作。市疾控中心将按照指导方案的要求，定期对示范创建工作进行督导检查。
三、全面启动全民健康生活方式行动
为进一步推动全民健康生活方式的深入开展，根据铜川市《全民健康生活方式行动方案》的要求，各区县要结合本地实际情况，积极开展示范单位、示范社区、示范食堂/餐厅的创建工作，积累经验，不断扩大创建示范的种类和覆盖的范围，将全民健康生活方式行动逐步推向深入。同时做好全民健康生活方式的信息收集上报工作。
四、强化慢病防治人员业务培训
为了加强我市慢病防控工作队伍建设，按照《慢病预防控制工作规范》、《慢性非传染性疾病综合防控示范区工作指导方案》的要求，建立定期逐级指导和培训制度，区县疾控中心对基层医疗卫生机构技术指导和培训每年不少于4次，医疗机构对基层医疗卫生机构技术指导和培训每年不少于4次。各级慢病防治人员接受省市培训每年不少于2次。
五、组织开展工作督导评估
为了不断提高我市慢病防控工作质量，及时发现和纠正工作中存在的问题，各区县疾控中心要定期对乡镇、社区医疗卫生机构的慢病防治工作进行考核评估和督导检查，市疾控中心每半年对区县督导一次，并将督导意见及时反馈给被督导单位。
预防艾滋病性病宣传工作计划
预防艾滋病性病宣传工作计划
20xx年度预防艾滋病、性病宣传工作计划
采取多种传播、教育和干预的有效形式，更加广泛、深入和持久地开展全民预防艾滋病及相关的性病和无偿献血知识的普及宣传，在人民群众中提倡健康的生活方式和行动准则，改变不健康的行为；同时，反对社会歧视，倡导健康、相互关爱的道德风尚，为艾滋病毒感染者和病人营造良好的社会环境。
一、大力开展艾滋病防治宣传教育活动
1、经常性的宣传教育活动与重要时段集中性的宣传教育活动相结合。2、对一般人群以普及知识为主，对高危人群以结合干预措施的宣传教育为主。3、重点做好青少年、妇女及流动人群的宣传教育工作；4、认真把握艾滋病防治宣传教育内容的科学性、准确性和政策性。
二、基本措施
1、在社区、农村通过张贴宣传画、黑板报、发放宣传资料等形式宣传控制艾滋病、性病的预防措施。
2、积极宣传艾滋病防治工作信息和防治知识，以突出科普知识教育为主。“12·1世界艾滋病日”前后，组织全院人员进行预防艾滋病的常识学习与宣传。利用艾滋病日进行上街咨询，方法宣传资料。
3做好娱乐场所基线调查和重点人群的干预工作。
4积极完成上级宣传部门、防艾办及县防艾委交办的其它有关防治艾滋病宣传教育方面的工作任务。
三、活动的形式和要求
1、高度重视开展预防艾滋病宣传教育工作，根据站里预防艾滋病健康教育领导小组的工作安排，做好组织和开展宣传教育活动。
2、在单位内张贴宣传资料，出一期预防艾滋病健康教育版报。
3、要充分利用文明学校教育阵地，组织开展以预防艾滋病为主题宣传教育活动。
4、印发预防艾滋病宣传资料的宣传、小组访谈和同伴教育等活动。活动结束后，认真总结开展活动的情况和经验。
慢性病管理工作计划
篇一：慢性病管理工作计划
为建立健全符合我镇社会发展水平的慢性病管理系统，对城乡居民的慢性病实施干预措施，减少主要健康危险因素暴露，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病，贯彻落实好《国家基本公共卫生服务规范》及上级有关部门要求，结合我镇实际情况，特制定本计划：
一、 居民健康档案管理
1、 摸清辖区内居民总户数和总人口数。
2、 为辖区内居民建立健康档案，在20xx年建档率30%的基础上，今年要求完成80%，力争100%。
3、 通过建档，掌握0~36个月儿童、孕产妇、高血压、2型糖尿病、重性精神病以及65岁以上老年人基数，并实行分类指导和管理。
4、 按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更新各种数据资料。
二、 65岁以上老年人健康管理
1、 摸清辖区内65岁以上老年人基数，各卫生所要登记、造册、保留基数并上报卫生院汇总。
2、 为65岁以上老年人每年进行一次健康体检，并做好记录。
3、 为65岁以上老年人每年进行一次免费血糖化验，并做好记录。
4、 通过入户调查，建立健康档案，要求开展村建档率达到95%以上，力争100%，并达到规范化管理。
二、高血压病患者健康管理
1、 建立35岁以上人群首诊测血压制度，及时筛查和发现高血压病人，要求35岁以上人群首诊测血压比例达到95%以上。
2、 建立35岁以上高血压患者登记册，实行分类管理，要求开展村建档率均要达到95%以上，力争100%。
3、 对35岁以上高血压患者每年进行一次健康体检和免费血糖化验。
4、 对于明确诊断的高血压患者每三个月上门随访一次，特殊患者根据病情及时随访，做好随访记录并及时更新档案内容，不得缺项漏项。
5、 认真学习服务规范，掌握慢病患者的健康指导、行为干预等健康知识，合理对患者进行干预指导。
6、 按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更新各种数据资料。
三、2型糖尿病患者健康管理
1、 摸清和掌握辖区内2型糖尿病患者的基数。
2、 建立2型糖尿病患者登记册，实行分类管理，并上报、汇总要求开展村建档率均要达到95%以上，力争100%。
3、 对2型糖尿病患者每年进行一次健康体检和免费血糖化验。
4、 对于一般患者每三个月上门随访一次，特殊患者根据病情及时随访，做好随访记录并及时更新档案内容，不得缺项漏项。
5、 按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更新各种数据资料。
四、重性精神病患者健康管理
1、 摸清和掌握辖区内重性精神病患者的基数，并登记造册上报汇总。
2、 通过入户调查，建立健康档案，要求开展村建档率达到95%以上，力争100%。
3、 对重性精神病患者每年进行一次健康体检和免费血糖化验。
4、 对于一般患者每三个月上门随访一次，特殊患者根据病情及时随访，做好随访记录并及时更新档案内容，不得缺项漏项。
5、 按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更新各种数据资料。
篇二：慢性病管理工作计划
随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在基层基层，慢性病的基层预防是慢性病防治最有效的手段，基层慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。为此我院将慢性病防治工作纳入基层卫生室的考核目标，创造支持性的环境，走防治结合，预防为主的道路。根据上级慢性病防治相关文件的要求，特制定今年慢性病管理工作计划。
一、工作目标
1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病和高血压的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。
2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。
3、加强基层高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。
4、以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立县疾控中心管理、评价我院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，各村卫生室随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。
5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及基层居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。
6、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理系统。
二、建档工作目标
1、建立基层居民健康档案，基层服务人口基线调查率达到90%以上；
2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。
三、实施计划
建立慢病工作制度；对基层一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在基层建立高血压、糖尿病综合防治机制。
１、高血压、糖尿病的检出
利用建立基层居民健康档案、健康体检、基层卫生院的诊疗、基层免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。
２、高血压、糖尿病患者的登记
将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。
３、高血压患者的随访管理和转诊
对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写《基层高血压患者管理卡》。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回村卫生室（站）继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。
４、糖尿病患者的随访管理和转诊
对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写《基层糖尿病患者管理卡》。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回村卫生室（站）继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。
高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预
１、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。
按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。
２、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预
对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。
基层一般人群的健康促进
根据基层人群的健康需求，在基层广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励基层人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。
１、在我院及村卫生室建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗，每２月更换１次内容，制作高血压、糖尿病防治知识宣传单，通过居委会、医疗站点等发放给基层人群。
２、在辖区每月举办一次高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。
３、在辖区各村开展免费测血压、血糖活动。
四、培训
按照《高血压防治基层实用规范》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》对村卫生室医生进行培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。
五、评估
１、过程评估
高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，３５岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等。 ２、效果评估
高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。
六、督导和考核
１、我院负责对辖区内的村卫生室（站）督导和考核，考核意见及时反馈到被检单位，以便及时改进工作。
２、各村卫生室（站）要制定内部的工作制度，工作流程和质量控制等规章制度，加强自我检查。
篇三：慢性病管理工作计划
为了落实市、县防病工作会议精神，扎实做好高血压、结核病、糖尿病等慢性病的防治工作。根据县慢性病管理工作计划，联系我镇实际情况，特制定本计划：
（一）、任务目标
1. 执行35岁以上社区居民首诊测血压制度；每年至少测一次血压和血糖。
2.对新发现的高血压、糖尿病病人必须建立规范完整的档案资料，建档率和规范管理率达95%以上，有效随访率达85%。
3. 辖区内35岁以上户籍居民高血压发现登记率应达85%，糖尿病发现登记率应达2%以上。
4. 高血压、糖尿病、脑卒中和肿瘤的上报资料准确、完整、及时。
（二）具体措施
1、有专人负责社区各项慢病防治工作。
2、发现可疑结核病人立即转区结核病防治机构进一步检查，不准开抗痨药。
3、对传染性肺结核病人实施全程督导治疗。规范服药率要达98%以上。并及时嘱病人按时做必须的检查和送痰复查，出现副反应及时处理或报告。
4、对户籍人口实施20岁以上社区居民首诊测血压，35岁以上居民每年至少测一次血压和血糖，做好居民的周期性体检（一年一次或二年一次）。
5、掌握辖区居民高血压、糖尿病人数，有规范完整的病历档案和名册登记（高血压发现登记率达5%，糖尿病达2%），规范管理和随访率均达95%以上。每季、半年、年终的评估中等各项工作指标，血压控制达标率、血糖控制达标良好率和个案效果评估，均应达到要求。
6、掌握辖区60岁以上老年人群（常住人口）的基本情况并有花名册，健康档案等资料齐全，开展老人周期性体检工作，有开展工作记录及资料。
7、按要求对重点人群督导访视，并有记录。
8、按照慢性病防治要求，及时、准确、完整、规范地将慢病防治工作相关原始资料统计成报表，按时上报。
9、按照各类慢病防治的需要，积极开展相应的慢病防治，健康宣教育及健康促进工作。
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