个人工伤证明范文1500字,2024个人工伤证明范文1500字

社会在不断的进步，有许多的事情都需要用到申请书。写申请书时理由要充分、合理，实事求是，你知道一份标准的申请书需要有哪些方面吗？经过搜索和整理，小编为大家呈上个人工伤申请书范文，供有需要的朋友参考借鉴，希望可以帮助到你。

个人工伤申请书范文 篇1

个人工伤赔偿申请书

申请人:陈某鞯，男/女，汉族，生于xxxx年x月xx日,住xxxx.

被申请人:xxxxxxx公司.

法定代表人:xxxx

委托代理人：有无都可

请求事项:依法认定申请人xxxxx的受伤为工伤.

事实及理由:xxx公司于xxx年xx月xx日聘请申请人陈xxxx到该公司从事xxxxx工作。陈xxx于xx年x月xx日在xxxxxx工作过程中,因xxxxx导致陈xxxxxxxxxxxxx，造成申请人陈xx受伤,经送人民医院检查治疗诊断为:xxxxxxxxxxx。

由于申请人在上班时间因工作原因受伤,根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定,现特向贵局申请认定为工伤.

此致

xxxxxx劳动和社会保障局

申请人:xxx

二oox年xx月xx日

申请工伤赔偿个人可以单独去社保局申请吗?

是不能的，其中部分材料是需要单位盖章的，比如工伤待遇审核表。没有单位盖章是申请不下来的。

1、工伤赔偿包括工伤保险基金支付的治疗费、康复费、住院期间生活费、以及伤残一次性伤残补助金和相应等级的津贴。单位支付员工工伤期间的工资，以及伤残的一次性就业补助金，一次性医疗补助金根据地方法规确定支付方。

2、工伤待遇审核时在治疗完毕或者劳动能力鉴定结果下达后，向社保递交申请后下达的。主要资料有：工伤待遇审核申请表、医疗终结或者劳动能力鉴定表、病例、出院小结、医疗发票及住院清单、工伤认定书和本人身份证复印件。

3、受伤员工申请后在60日内下达待遇。

4、依据《社会保险法》

第三十八条因工伤发生的'下列费用，按照国家规定从工伤保险基金中支付：

(一)治疗工伤的医疗费用和康复费用;

(二)住院伙食补助费;

(三)到统筹地区以外就医的交通食宿费;

(四)安装配置伤残辅助器具所需费用;

(五)生活不能自理的，经劳动能力鉴定委员会确认的生活护理费;

(六)一次性伤残补助金和一至四级伤残职工按月领取的伤残津贴;

(七)终止或者解除劳动合同时，应当享受的一次性医疗补助金;

(八)因工死亡的，其遗属领取的丧葬补助金、供养亲属抚恤金和因工死亡补助金;

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导语：事故发生后公司组织项目部召开了安全预防措施交底会，再次重申了管理人员及班组遵守和实施公司制定的《职业健康安全管理制度》的必要性和严肃性。以下是小编为大家整理分享的个人工伤报告怎么写，欢迎阅读参考。

个人工伤委托书怎么写

工伤事故报告怎么写

工伤事故报告的作用对于很多出现工伤的人来说很重要，因为在具体的发展过程中工伤的鉴定需要报告，这样才能够更好的进行分析和鉴定，整体的鉴定结果才是会准确，这也充分说明了工伤事故报告的作用。在具体写报告的时候就需要详细的进行描述和说明，这样整体的价值和实际的作用才是会更好。

劳动保障相关部门受理工伤申请后，所有的工伤证据就此落实，不产生新的问题。有专门的工伤事故申报表，格式是固定的。

内容要求：

一、发生事故的日期、时间、地点(岗位);

二、证人;

三、当日救治医院及转院(指定医院)的出院小结、手术记录、检查报告等。才能进行工伤认定。伤残鉴定也须具备上述材料。

切记：你的住院情况。也就是通常说的复印病历只能到医院复印一次，不能复印第二次，因此，各项病历、检查记录、出院小结、手术记录须自己进行复印留底。不过，这些事情是由你所在的单位负责的，不需你去办理。

一般是由你所在的部门负责人填写《工伤报告》，然后由公司填写由《劳动和社会保障局》制定的《市单位职工工伤认定申请表》交予区级劳动和社会保障局工伤认定部门进行工伤认定。然后再到市级《劳动和社会保障局》进行劳动能力鉴定，也就是伤残鉴定。最后由公司代理申请工伤待遇。

工伤的申报程序

1、申报责任

部门负责人承担本部门的工伤、安全事故的申报责任，因迟报、瞒报所致的事故责任增加部分由部门负责人承担;有总裁特批的，按总裁批示执行。

2、申报范围：

1)、在本部门所辖范围内，本部门所管辖的员工发生的一切工伤、安全事故，不受时间限制。

2)、对公司已投保的员工的“人身意外伤害险和人身意外伤害医疗险”所涉及的范围，包括员工上下班途中，因工作所致的伤害。

3、申报内容：

1)、事故(疾病)人的姓名、年龄;

2)、事故(疾病)人家属联系方式及电话、人;

3)、事故(疾病)人的到岗工作时间;

4)、事故前的具体服务部门及工作性质;

5)、事故发生时的具体岗位或具体位置;

6)、上岗前是否受过该项工作的安全知识培训;

7)、是否有从事该项工作的国家承认的操作证;

8)、工伤的伤势程度的初步估计;

9)、是否已

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随着人们的教育质量的提升，对于各类范文的需求不断增多，写好范文能够给大家提供好的参考，有哪些范文值得参考呢？经过整理，小编为你呈上个人工伤申请书(精选8篇)，大家不妨来参考。希望你能喜欢！

个人工伤申请书 篇1

20xx年11月4日8点15分左右，1号井岩工班四位同志，在六一硫铁矿的2中段中深孔采场进行敲帮问顶工作后，没发现顶板有险情。王松成、张万柱拿起爬子进行扒渣，这时顶板突然自然脱落一块矿石，将张万柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）将腿砸伤。

后转入黑龙江省医院，经诊断：左胫骨平台粉碎性骨折并感染，左胫骨近端粉碎性骨折，左跟骨开放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室综合症，左外踝感染，后将左大腿截肢。

根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对此次受伤一事进行调查核实，并依法认定此次受伤为工伤。

敬礼！

申请人：

个人工伤申请书 篇2

2、《工伤认定决定书》;

3、医疗机构出具的病历、诊断证明，检查、检验等诊疗资料。

4、工伤职工由于工伤直接导致其他疾病的，应当在申请劳动能力鉴定时一并提出确认申请，并提交工伤医疗服务机构出具的相关资料。

办理程序：

1、申报材料经市劳动能力鉴定委员会办公室审核，申请人所报材料符合进行劳动能力鉴定(确认)条件的，发给《工伤职工劳动能力鉴定、确认受理通知书》，申请人提供材料不完整的，应当场或在10个工作日内签发《劳动能力鉴定、确认补正材料通知书》。

2、自出具受理通知书之日起，60日内作出劳动能力鉴定结论，因伤情复杂，涉及医疗卫生专业较多的，鉴定工作时限可以适当延长，但延长时限不得超过30日。

3、《工伤职工劳动能力鉴定(确认)结论通知书》于作出之日起20个工作日分别送达工伤职工(或其直系亲属)和用人单位，并抄送唐山市社会保险事业管理局。

4、对市劳动能力鉴定委员会做出的初次劳动能力鉴定结论不服的，可在收到结论后15日内向省劳动能力鉴定委员会申请再次鉴定。

5、自劳动能力鉴定结论做出之日起1年后，工伤职工或者其直系亲属、所在单位或者经办机构认为伤残情况发生变化的，可以申请劳动能力复查鉴定。

个人工伤申请书 篇3

个人工伤认定申请书格式

申请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份证号码：×××，是××公司职工。

被申请人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：××× 职

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篇一：幼教工作自我鉴定

时光飞逝，不知不觉我已在幼教岗位上奋斗了五年，从走出学校校门，踏上工作岗位，我在各位老师的帮助和支持下, 在园领导的信任和鼓励下，让我成长、进步、收获了不少。 五年里我与教师们团结协作，共同努力，送走又迎来了一批批可爱的孩子。总结过去，展望未来，以下是我的工作总结：

一、师德修养方面 ：

德高为师，身正是范。师德是一个教师的灵魂，作为一名幼儿教师要以德治身，培养良好的师德。爱岗敬业，以满腔热情投入幼儿教育，要从“德”中体会到献身幼儿教育事业的无比快乐和自豪。我从事幼教工作已有五年，回顾自己的经历，对师德认识有一个由浅到深，由片面到全面的过程。经过各种学习，可以说在师德认识上有了提高，更重要的是，在理论上使我对爱岗敬业有了具体内容和明确目标，我对自己所担负的幼儿教育工作，又有了新的认识。勇于解剖自己，分析自己，正视自己，认真查找自己的缺点和不足，从而不断提高自身的素质和修养。工作中从不迟到和早退，坚持100%出勤，准时参加园长组织的各项会议，认真领会会议精神，虚心向有经验的教师请教和学习。培养跨时代所需要的高素质人才，其基础就是从良好的幼儿教育开始，幼儿教师的一言一行及教育质量，将直接影响到今后小学、中学及大学的学习质量和综合素质能力的提高。人们形容育人职业是“园丁”那是很贴切的，尤其幼儿教育，从事启蒙教育更加显得重要，可以这样说，什么样的教师就培养什么样的学生，育人之本，关键在于师德。

二、教育教学方面 ：

我20xx年毕业于湛江市幼儿师范学校，三年的师范生活炼就了我扎实的基本功，进入工作岗位后，成为一名真正的幼教老师，理论和实践的有机结合，不断在教学中积累总结教育教学经验，与同事们交流、探索研究新方法，新方案;生活中，我和孩子们打成一片，成为孩子们的好朋友。在教学中，对自己的工作表现也有满意与不足，但无论怎样，都需要自己踏踏实实的工作，实实在在的做人。作为教学经验尚浅的我，经常向其他老师请教，并观摩她们的教学活动来学以致用，取长补短。为做好教学工作，我认真制定教案，做好每次教师汇报课的工作，并根据孩子们的特点设计教学活动。在教法上，不断反思与总结，努力实践。 我每一次的汇报课，园长和各位老师的点评和鼓励， 成为我对以后上课的渴望与成功。只有在不断的批评与好评中使我不断进步。

在幼教的工作中，我非常热爱幼教事业，热爱本职工作，热爱每一位幼儿，

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在平凡的生活中，大家都有写过证明的经历吧，证明在某些情况下是证明身份或权力的文件，如何写好我们需要的证明呢？以下主题为个人工作收入证明，为范文资讯网编辑特意向您推荐的，欢迎分享给你的朋友！

个人工作收入证明(篇1)

兹证明xxx（先生或女士），系我单位职工，已在我单位工作xx年，职务xxx，月收入为xxx元人民币，年收入为xxx元人民币。

特此证明，我单位对本证明的真实性负责。

单位地址：xxx

单位电话：xxx

单位联系人：xxx

单位盖章：xxx

xx年xx月xx日

个人工作收入证明(篇2)

xxxxxx：

兹证明xxx先生/女士）证件名称及号码xxxxxx系本单位xxx（1.正式工、2.合约工、3.临时工），已连续在本单位工作xxx年，目前在本单位担任xxx职务。目前该职工的最高学历为xxx，近一年内该职工的平均月收入（税后）为xxx元人民币。

本单位承诺提供的以上情况真实，如因上述情况与事实不符而导致贵行经济损失，愿承担相应责任。

单位或部门负责人签名：

xxx年xxx月xxx日

个人工作收入证明(篇3)

兹有我公司员工xxx，身份证号码：xxxxxx，在我公司网络技术部任电子商务技术员，累计工作两年。年总收入约为人民币xxx元。

本证明仅用于证明我公司员工的工作及在我公司的工资收入，不作为我公司对该员工任何形式的'担保文件。

特此证明。

xxx

20xx年xx月xx日

个人工作收入证明(篇4)

xx银行：

兹证明 xx先生(女士)是我单位职工，工作年限xx 年，在我单位工作xx 年，职务为xx，岗位为xx ，工作性质为(正式制 ;合同制 ;临时制 ;其他 )，职称为xx，该员工是否有违规违纪行为(有 ;无 )。

其身份证号码为：xx

其平均月收入为人民币(大写) xx元

填表人签字： xx证明单位(盖公章)

单位联系电话：

单位营业执照编号：

单位办公地址：

本单位承诺该职工的收入证明真实。

本收入证明仅限于该职工办理贷记卡用途，我公司并不对该职工使用贷记卡可能造成的欠款承担任何责任。

填表日期： 20xx年xx月xx日

个人工作收入证明(篇5)

兹证明_____________先生，身份证号码为________________，系我单位工作人员，自_____________年_____________月至今一直在我单位工作，在我单位已工作_

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时光飞逝，不知不觉我已在幼教岗位上奋斗了五年，从走出学校校门，踏上工作岗位，我在各位老师的帮助和支持下，在园领导的信任和鼓励下，让我成长、进步、收获了不少。五年里我与教师们团协作，共同努力，送走又迎来了一批批可爱的孩子。总过去，展望未来，以下是我的工作总：

一、师德修养方面：

德高为师，身正是范。师德是一个教师的灵魂，作为一名幼儿教师要以德治身，培养良好的师德。爱岗敬业，以满腔热情投入幼儿教育，要从德中体会到献身幼儿教育事业的无比快乐和自豪。我从事幼教工作已有五年，回顾自己的经历，对师德认识有一个由浅到深，由片面到全面的过程。经过各种学习，可以说在师德认识上有了提高，更重要的是，在理论上使我对爱岗敬业有了具体内容和明确目标，我对自己所担负的幼儿教育工作，又有了新的认识。勇于解剖自己，分析自己，正视自己，认真查找自己的缺点和不足，从而不断提高自身的素质和修养。工作中从不迟到和早退，坚持100%出勤，准时参加园长组织的各项会议，认真领会会议精神，虚心向有经验的教师请教和学习。培养跨时代所需要的高素质人才，其基础就是从良好的幼儿教育开始，幼儿教师的一言一行及教育质量，将直接影响到今后小学、中学及大学的学习质量和综合素质能力的提高。人们形容育人职业是园丁那是很贴切的，尤其幼儿教育，从事启蒙教育更加显得重要，可以这样说，什么样的教师就培养什么样的学生，育人之本，关键在于师德。

二、教育教学方面：

我20xx年毕业于湛江市幼儿师范学校，三年的师范生活炼就了我扎实的基本功，进入工作岗位后，成为一名真正的幼教老师，理论和实践的有机合，不断在教学中积累总教育教学经验，与同事们交流、探索研究新方法，新方案;生活中，我和孩子们打成一片，成为孩子们的好朋友。在教学中，对自己的工作表现也有满意与不足，但无论怎样，都需要自己踏踏实实的工作，实实在在的做人。作为教学经验尚浅的我，经常向其他老师请教，并观摩她们的教学活动来学以致用，取长补短。为做好教学工作，我认真制定教案，做好每次教师汇报课的工作，并根据孩子们的特点设计教学活动。在教法上，不断反思与总，努力实践。我每一次的汇报课，园长和各位老师的点评和鼓励，成为我对以后上课的渴望与成功。只有在不断的批评与好评中使我不断进步。

在幼教的工作中，我非常热爱幼教事业，热爱本职工作，热爱每一位幼儿，用爱心、耐心让幼儿喜欢我，愿意和我交朋友。五年的幼教工作

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有时候，只有极少部分人对写个人工作总结的点子才思涌动，如果有几篇可以激发灵感的范文，就可以抓住想法了，那么，个人工作总结有哪些格式可以参考还有哪些地方需要我们去认真思考的吗？根据你的需要，栏目小编精心整理了仓库员工个人工作总结范文，相信你能找到对自己有用的内容。

仓库员工个人工作总结范文 篇1

一年来，在公司各部门的支持与帮助下，对于物资仓储和出库工作的整体效果还是较为满意的，在此过程中虽也出现过一些主观意识的错误，但在公司各部门的支持与帮助下，还算能够“化险为虞”，没有造成过大的损失，鉴于此，我将在今后的工作中不断改进工作方法，提高工作效率，争取较好地完成了各项工作任务，现就自己的一年工作作简要总结。

1、材料申购

根据所下订单需要采购的材料核对库存量，根据库存情况填写申购单，并注明材料名称、规格、型号、数量等，报采购部进入采购程序。

2、进仓

所有来料经品管部验收后，根据采购合同进行数量的核对，如无异常则进行填单入库，并按来料类型分类上架，如发现所采购物资不符合规定要求，及时通知采购部进行退、换货手续。

3、材料保管

对仓库所有物资负保管之责，物资堆放整齐、按类摆放，并标明进货日期，按规定留有通道、挂好物资登记卡，随时掌握所控材料有效期情况，防变质等安全措施和卫生措施，保证库存物资完好无损。每月认真上帐，及时报出各种数据报表，认真清点物资数量。做到账、卡、物相符。

4、材料发放

仓库管理员严格执行凭发货单发货，无单不发货，内容填写不准确不发货，数目有涂改痕迹不发货，发生上述问题应及时的与相关的责任人做好货物的核对，保证发货的正确性，及时解决，及时供货。

5、盘存

每月20号，仓库保管员去库房进行盘点，将物品一一盘点，确定各种库存材料的实际库存量，并与电脑中记录的结存量核对，查明存货盘盈、盘亏的数量及原因并制作盘点表，报财务审查核对。

6、“七不签入库单”

1、物资不到，票据到不签。

2、物资验收质量不合格不签。

3、数量不够，规格、型号不符或内容不详细不签。

4、没有供货商盖章不签。

5、不在采购计划里的不签。

6、内容有涂改的不签。

7、不按公司规定采购的物资不签。

7、“六不发料”

1、领用出库单不规范不发料。

2、领用材料时，没有领用出库单不发料。

3、节假日可以用有效代用手续领料，但必须在上班后补齐正式手续，否则再领料不发料。

4、到货物资没有价格

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时光飞驰，这一阶段的工作很快就要过去了。我们到了需要撰写工作总结的时刻了，工作总结能锻炼我们的语言总结能力。写好工作总结需要那几点？以下是小编为大家整理的“电气个人工作总结范文1500字精选 ”,请马上收藏本页，以方便再次阅读！

电气个人工作总结范文 篇1

一、安全生产情况

5月份完成发电量11448.73万kwh，完成供电量10273.82万kwh，厂用电量1177.91万kwh（发-供+启）,厂用电率10.29%。

厂用电率增高原因分析如下：

（1）5月份厂用电率同、环比增加的原因是20xx年5月份#2机组锅炉空预器泄露，造成锅炉辅机耗电量增加，因此厂用电率有所增加。

（2）5月份厂用电率同、环比增加的原因是20xx年5月份环境温度较高，空冷变耗电量增加，因此厂用电率有所增加。

二、系统分析

针对5月份电气专业不安全情况分析如下：

1、空冷系统

（1）5月14日9：30#2-4-1空冷风机跳闸，就地检查报警为“加速运行过流”，运行人员联系热电人员处理，汇报值长。

（2）5月14日14:10，#2-1-3空冷风机跳闸，就地检查报警为“ipm过热”，联系热电人员处理，汇报值长。14:20，恢复正常。

针对近期空冷系统存在的问题，已采取以下措施：

（1）运行人员加强运行监视，空冷风机跳闸，及时调整，防止其影响负荷。同时及时联系保洁人员清理配电室卫生。

（2）热电检修人员加强对空冷系统的定期检查工作，并及时清扫设备卫生。

2、#1炉mcc电源跳闸5月11日14:40，#1炉mcc由于其所接带#1炉本体后检修箱接地，造成#1炉mcc电源跳闸，运行人员联系检修人员处理后，#1炉mcc已恢复正常。针对此情况要求运行人员加强监视，并要求西北发电对电焊机进行检查。

3、ups间漏水

5月11日14:05，#1机组dcs报警“旁路运行”、“蓄电池供电”“ups过载或出口短路信号”“ⅰ段馈线接地告警”“整流器故障”信号。运行人员就地检查发现#1ups间房顶漏水导致ups主机柜进水，用塑料布遮盖后，检查发现为化学汽水取样间漏水，联系化学人员清理。

目前ups柜面板无显示需更换，但ups仍可工作。已在ups柜上加装防水罩。

4、#2-2冷渣器故障

5月12日6:17#2-2冷渣器跳闸，就地检查无报警，汇报值长。6:22启动#2-2冷渣器运行正常。

检查人员检查为#2-2冷渣器就地控制

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大多数人不知道个人工作总结应该怎么写，可以有几篇借鉴的范文可以让我们的效率事半功倍，那么，个人工作总结有哪些格式可以参考还有多少方面是需要我们去权衡分析的吗？经过收集，我们整理了包装个人工作总结范文大全，请阅读后分享你的朋友！

包装个人工作总结范文大全(篇1)

时间在忙忙碌碌中匆匆而过，转眼已走过20xx，迎来了崭新的20xx年。岁首年终，我静心回顾这一年的工作生活，有机遇、有挑战，有苦恼更有欢乐，心情难以平静。一时心中五味杂成，感谢同事们一点一滴的帮助，感谢领导们的栽培与教导，感谢下属们的配合与支持。

成功的人不是赢在起点，而是赢在转折点。20xx.5.25日，迎来了我的一个转折，因为工作需要，我转任车间主管。现将本年度工作做一下简要总结：

从20xx年初到5月25日这段时间，我在包装任职包装工程师。

sop的制作跟踪是我的第一项本职工作。由于工程部派往包装课制作sop的工程师大多都是刚进职的新员工，所以对于包装吉组装sop的制作都相当生疏。而我，在这方面的主要工作就是：

发现没有sop的产品---→马上通知到工程部对应工程师---→告知其产品要求及一些客户的特殊要求---→给予包装方式的建议--→记录产品料号及时间---→后续追踪是否已完成制作，未完成的进行跟催。

第二项，标准工时的测定。每天对自己所负责的线上生产了但还没有标准工时的产品进行考核，结合当时线上的实际状况（有无异常发生、人员调整等），评估制定出标准工时并记录。

第三项，设计制作治具。观察线上生产的产品，思考是否可以通过用辅助治具来提高工作效率、提高产品品质。一些通过审批可行的方案则从设计→绘图→请购→验收各个步骤全权负责完成。如：0m-237a的组装治具。

第四项，培训。分培训资料的制作→对员工进行培训→培训记录的填写这三个步骤来完成各个科目的培训。（如：岗前培训、安全培训、实际操作培训等）

此外，还涉及一些急件的跟催、5s监督、纪律监督等方面的工作。20xx年5月25日，由于工作的需要我转任车间主管，开始带a班。

一个好的团队所需要具备的第一个条件就是严明的纪律。有了严明的纪律，员工才能一步一个脚印踏踏实实地在自己的岗位上完成自己的本职工作；有了严明的纪律，一个团队才能有强大的凝聚力，才会体现出一种团结向上的氛围。所以带班伊始，我首先从纪律方面着手，严格要求员工遵守厂里的规章制度。产品交期

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范文资讯网相关专题：“工伤协议书范本”。

随着法制观念的不断增强，我们接触合同的次数越来越频繁了，为了让合作的双方更加顺利，愉快，是必须要签订合同的。您对于写好合同有什么个人看法呢？下面，我们为你推荐了工伤私了协议书范本，欢迎阅读，希望你能阅读并收藏。

工伤私了协议书范本【篇1】

甲方：××××有限公司(用工企业名称)

法定代表人：

委托代理人：

乙方：×××，系受害人×××之××(写明与受害人的关系)。

现乙方受受害人供养的全体亲属委托(特别授权)处理×××死亡的相关善后事宜。居民身份证号码：

甲方单位职工×××，因工作原因于××××年××月××日在厂区内(或其他起点)受伤，经抢救无效死亡。×××于××××年××月××日生，供养亲属情况：

父亲：姓名年龄出生日期职业家庭住址

母亲：姓名年龄出生日期职业家庭住址

妻子：姓名年龄出生日期职业家庭住址

子女：姓名年龄出生日期职业家庭住址

子女：姓名年龄出生日期职业家庭住址

为妥善处理×××死亡的善后事宜，依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》等有关法律法规，现甲乙双方就赔偿，双方在平等协商的基础上，自愿达成如下协议：

一、甲方赔偿乙方丧葬补助金×××元;

二、甲方一次性赔偿乙方供养亲属补助金×××元;

三、甲方一次性赔偿死亡补助金×××元;

四、其他费用。在上述款项基础上，甲方自愿另行补偿乙方×××元。

上述一、二、三、四项合计人民币×××元;

四、付款方式和付款时间;

五、乙方负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。

六、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。

甲方：(盖印)

委托代理人：

乙方：

××××年××月××日

附：工伤死亡赔偿标准

工伤死亡赔偿标准是指职工因工死亡的，工亡职工亲属依法应当享受的赔偿项目和标准。未参加工伤保险期间用人单位职工发生工伤的，由该用人单位按照《工伤保险条例》规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用。

工伤死亡赔偿项目，包括丧葬补助金、一次性工亡补助金、供养亲属抚恤金，山东、湖南、安徽、江西等省规定，除上述工伤保险待遇外，属于生产安全事故的，用人单位还应当支付生产安全事故死亡赔偿金。

1、丧葬补助金标准：6个月的统筹地区上年度职工月平均工资;

2、一次性工亡补助金(即工伤死亡赔偿金)标准：标准为上一年度全国城镇居民人均可支配收

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