烧伤患儿标准护理计划。
职场上，做好工作计划是必须的，没有计划工作效率不高，我们要提前准备写工作计划了。新的项目开始之前，不妨写下工作计划，你清楚工作计划要从哪些方面来写吗?或许"烧伤患儿标准护理计划"是你正在寻找的内容，欢迎学习和参考，希望对你有帮助。
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烧伤是由热力、化学物品、电流、放射线或有害气体以及烟雾作用于人体所引起的损伤，它是一种常见的和多发的严重创伤。由于小儿解剖生理特点及自己不能消除致伤原因等因素，在同样条件下，同样面积的烧伤，小儿损伤程度比成人严重得多。其临床特点为病程长，消耗大、并发症多、病情变化快。常见护理问题包括：（1）皮肤完整性受损；（2）有感染的危险；（3）体液不足；（4）潜在并发症-低效性呼吸型态；（5）疼痛；（6）营养不足；（7）自我形象紊乱/自尊紊乱。
皮肤完整性受损
[相关因素] 烧伤。
[主要表现]
皮肤呈现发红、水泡或焦炭状。
剧烈疼痛。
[护理目标]
烧伤得到及时治疗，未进一步受损
皮肤恢复完整。
[护理措施]
评估、处理并记录皮肤损伤情况（面积、深度、渗出、变化）。
皮损处理要点；
保证局部清洁、干燥、避免持续受压，按时换药。
出现渗液、疼痛时，及时告诉医师。
关节处皮损者，需严格限制局部活动。
使用烧伤专用无菌敷料或非粘连的敷料保护烧护伤部位，防止粘连。
面部烧伤使用软膏外敷，并暴露创面。
防止烧伤区域再次受伤；
定时按序协助患儿变换体位，按摩各骨突处。
内衣裤、鞋袜选择宽松、平整、干燥、清洁、无渣。
衣裤、褥垫保持柔软、平整、干燥、清洁、无渣。
指导家长正确使用便器。
皮肤瘙痒者，积极用药止痒，禁止用手抓搔。
遵医嘱清除和松解坏死组织、渗出液、焦痂。
遵医嘱局部使用抗生素，换药期间去掉局部软膏是要特别注意防止去掉新生皮肤。
抬高患肢，以减轻肿胀。
保持四肢处于功能位置，防止畸形愈合与挛缩。
[重点评价] 烧伤创面愈合的程度。
有感染的危险
[相关因素]
皮肤完整性受损 。
损伤呼吸道粘膜。
存在死皮。
进食少，创面渗液多，机体抵抗力下降。
[主要表现]
患儿高热不退。
外周血白细胞数增高。
伤口分泌物多，且有臭味。
[护理目标]
患儿未发生感染。
伤口愈合理想。
[护理措施]
保持病室温、湿度适宜、清洁，定期空气消毒，必要时每天消毒。对烧伤面积较大的患儿，有条件者尽可能安排其住单间。
严密观察创面变化，随时记录创面色泽、水肿情况，渗血、渗液多少，有无臭味，有无痂下积液 （脓），定期作创面细菌培养。
接触患儿时戴口罩和无菌手套。
必要时对患儿进行保护性隔离，限制探视。
剪掉伤口周围的毛发，减少污染。
Ⅱ0烧伤有水泡者应保持水泡完整，以形成自然屏障，影响活动或污染的水泡需行手术引流。
遵医嘱使用抗生素。
遵医嘱用无菌敷料覆盖伤口，以减少体液丢失，并保护伤口免受细菌侵入。大面积烧伤患儿使用无菌的床单、被套污染后及时更换。
做好基础护理、婴幼儿会阴部护理每天2-3次，口腔护理每天2-3次，剪指甲每周1-2次。
加强全身支持疗法，注意营养摄入，加强饮食管理，预防肠道感染。
认真做好切痂植皮的术前准备和术后护理。
[重点评价]
监测体温、外周血白细胞总数。
患儿烧伤创面及全身是否有感染迹象。
体液不足
[相关因素]
烧伤创面液体渗出。
疼痛引起进食减少。
应激性溃疡而导致大出血。
[主要表现]
皮肤弹性差，口渴，尿量减少。
血压下降。
[护理目标]
患儿维持正常体液量。
血压、尿量正常。
[护理措施]
观察患儿皮肤有无干燥、脱水，皮肤弹性好坏及有无口渴情况，哭时有无眼泪。
观察有无消化道出血：儿童比成人更容易发生应激性溃疡，注意有无黑便，胃管内引流出胃液的颜色、量、性质。
监测、记录尿量及尿比重：一般要求儿童20mL/h，婴儿10m L/h，每小时低于此标准者，一般需加速补液，超过则要减慢输液速度及减少输液量。
观察、记录患儿精神状态和周围循环情况。
遵医嘱输入白蛋白和利尿剂，补充液体，减轻水肿。
遵医嘱静脉补液、输血浆，补充电解质，注意输入速度。
预防性使用H2受体阻滞剂，以减少胃出血的可能。
[重点评价]
监测血压、尿量、尿比重。
体液不足的症状/体征改善的程度。
四．潜在并发症-低效性呼吸型态
头/颈烧伤。
呼吸道粘膜烧伤。
严重浮肿。
[主要表现]
呼吸困难、紫绀、三凹征明显。
动脉血氧分压低于正常。
[护理目标]
患儿维护有效的呼吸方式。
动脉血气正常。
[护理措施]
观察、记录患儿有无呼吸困难、呼吸短促、咳嗽、紫绀是否使用辅助呼吸机。
抬高床头，让患儿处于半卧位，以利用肺扩张和呼吸。
给予氧气吸入。
指导年长患儿做深慢呼吸运动。
遵医嘱使用抗生素。
行超声雾化，以消炎，去痰，温湿化呼吸道粘膜。
备好抢救药品与器械 ，作好气管插管和机械通气的准备。
[重点评价]
患儿缺氧症状改善的程度。
患儿的呼吸频率，节律及深浅是否正常。
五、疼痛
[烧伤]
[主要表现]疼痛难以忍受，婴儿啼哭不止。
[护理目标]疼痛减轻或可以耐受，情绪稳定，安静。
[护理措施]
遵医嘱给予镇静止痛剂。
协助患儿采取舒适的体位，避免创面受压，定时翻身，必要时使用翻身床。
诊疗、护理、换药尽量集中进行，以减少患儿的不适感。
分散患儿注意力，婴幼儿可将喜爱的玩具及食品带入病房。对年长患儿，应了解其思想动态，与患儿一同游戏，交流，鼓励患儿战胜疾病。
换药时，注意动作轻柔而敏捷，严格执行无菌操作。
[重点评价]疼痛减轻的程度。
六、营养不足
[相关因素]
食欲差，胃肠道吸收差。
持续高代谢状态。
烧伤创面丢失血浆蛋白。
[主要表现]
血清白蛋白低于正常水平。
创面愈合不良。
体重不增或下降。
[护理目标]
患儿维护足够的营养摄入。
体重稳定。
伤口预期愈合。
[护理措施]
评估营养状况和体重下降情况，每周测体重2次。
鼓励年长患儿自己进食，要求少量多餐，与营养食堂联系，提供患儿喜爱的食物，以刺激食欲，改善营养状况。
在进餐前避免因换药引起疼痛降低食欲。
口腔护理，每天2次。
胃肠道运动功能障碍者，应采取管喂饮食或静脉高营养。
遵医嘱静脉补充血浆或白蛋白营养物质。
[重点评价]
患儿体重增加的速度。
创面是否预期愈合。
七、自我形象紊乱/自尊紊乱。
[相关因素]
疤痕组织形成。
毁容。
肢体功能障碍。
[主要表现]
自悲，不愿与人交往。
肢体功能障碍。
[护理目标]患儿能够适应自我形象的变化。
[护理措施]
分析年长患儿悲观的原因及程度。
鼓励年长患儿表达情感 ，如悲伤、恐惧，帮助其度过悲观的各个阶段。
抓住各种易被患儿接受的有利因素进行疏通引导，利用语言及非语言方式取得患儿信任，加深护患感情；给予良好的生活护理，注意尊重患儿，不要责备患儿。
鼓励家长给予患儿更多的关怀和爱抚。
如为面部毁容及截肢，告知患儿及家长整容或装假肢的时机，指导家长选择医院和假肢厂。
指导和帮助患儿进行康复锻炼，尽快恢复生活自理，加强生活的信心。
[重点评价]患儿对形象改变的自我感觉是否改变。
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神经内科标准护理计划
20XX神经内一科护理工作将围绕医院的发展规划，要以抓好护理质量为核心，本着以病人为中心，以服务、质量、安全为工作重点的服务理念，以提升职业素质、优化护理服务为主题，以三甲复审为契机，提升服务水平，持续改进护理质量，创新管理方式，不断提高社会满意度。
一、加强护理安全管理，完善护理风险防范措施，有效的回避护理风险，为病人提供优质、安全有序的护理服务。
1、不断强化护理安全教育，将工作中的不安全因素及时提醒，并提出整改措施，以院内、外护理差错为实例讨论借鉴，使护理人员充分认识差错因素、新情况、新特点，从中吸取教训，使安全警钟常鸣。
2、将各项规章制度落实到实处，定期和不定期检查，监督到位，并有监督检查记录。
3、加强重点环节的风险管理，如夜班、中班、节假日等。减少交接班的频次，减少工作中的漏洞，合理搭配年轻护士和老护士值班，同时注意培养护士独立值班时的慎独精神。
4、加强重点管理：如危重病人交接、压疮预防、输血、特殊用药、病人管道管理以及病人潜在风险的评估等。
5、加强重点病人的护理：如危重病人、老年病人，在早会或交接班时对上述病人做为交接班时讨论的重点，对病人现存的和潜在的风险作出评估，达成共识，引起各班的重视。
6、对重点员工的管理：如实习护士、轮转护士及新入科护士等对他们进行法律意识教育，提高他们的抗风险意识及能力，使学生明确只有在带教老师的指导或监督下才能对病人实施护理。同时指定有临床经验、责任心强具有护士资格的护士做带教老师，培养学生的沟通技巧、临床操作技能等。
7、进一步规范护理文书书写，减少安全隐患。重视现阶段护理文书存在问题，记录要客观、真实、准确、及时完整，避免不规范的书写，如错字、涂改不清、前后矛盾、与医生记录不统一等，使护理文书标准化和规范化。
8、完善护理紧急风险预案，平时工作中注意培养护士的应急能力，对每项应急工作，如输血、输液反应、特殊液体、药物渗漏、突发停电等，都要做回顾性评价，从中吸取经验教训，提高护士对突发事件的反应能力。
二、以病人为中心，提倡人性化服务，加强护患沟通，提高病人满意度，避免护理纠纷。
1、责任护士真诚接待病人，把病人送到床前，主动做入出院病人健康宣教。
2、加强服务意识教育，提高人性化主动服务的理念，并于周二基础护理日加上健康宣教日，各个班次随时做好教育指导及安全防范措施。
3、建立健康教育处方，发放护患联系卡，每月召开工休座谈会，征求病人及家属意见，对服务质量好与坏的护士进行表扬和批评教育。
三、建立检查、考评、反馈制度，设立可追溯制度，护士长及质控小组，经常深入病室检查、督促、考评。考评方式以现场考评护士及查看病人、查看记录、听取医生意见，发现护理工作中的问题，提高整改措施。
四、加强三基培训计划，提高护理人员整体素质。
1、每日晨间提问，内容为基础理论知识，专科理论知识，院内感染知识等。
2、每季度进行专科应急预案演示，熟悉掌握急救器材及仪器的使用。
3、利用早晨会由责任护士搜集本科现用药说明书，并给大家讲解药理作用及注意事项。
4、并提问医院核心制度，使每个护士都能熟练掌握并认真落实。
5、经常复习护理紧急风险预案并进行模拟演示，提高护士应急能力。
五、按卒中筛查基地的要求积极做好各项护理工作。
1、设立专人做好健康宣教，出院随访工作。
2、不定期的组织病人及家属集中授课，讲授康复知识，家庭护理知识，提高病人生活质量。
3、认真做好筛查及数据的统计工作。
外科重症监护病人标准护理计划
重症病人指的是病人的生命器官如心、肺、脑、肾、肝等功能失衡，需要对其各项参数进行严密监测，以及时判断病情变化的质和量而迅速采取针对性的医疗与护理措施，给予生命支持的一类病人。
常见的重症有：循环障碍、呼吸骤停、休克、昏迷、弥散性血管内凝血（DIC）、多器官功能不全综合征（MODS）、严惩感染、严重创伤（包括多发伤、复合伤）、严重营养不良、器官移植病人及晚期癌症等。
常用的生命支持措施有：机构通气、辅助循环等。
常规监测项目有：心电图（ECG）、无创血压（NIBp）、动脉血氧饱和度（SaO2）、呼吸（R）、体温（T）、中心静脉压（CVp）、肝肾功能，必要时监测呼气末二氧化碳浓度、心输出量、有创血压等。
常见护理问题包括：①恐惧；②睡眠型态紊乱；③组织、心、肾及外周血管灌注不足；④清理呼吸道低效；⑤疼痛；⑥体温过高；⑦有感染的危险；⑧有皮肤受损的危险；⑨潜在并发症—出血；⑩潜在并发症—腹泻。
一、恐惧
（一）相关因素：
1 环境改变，如病人从急诊科或病房至监护室。
2 疼痛刺激。
3 疾病预后不明。
4 伤、残及死亡的威胁。
5 无亲人陪伴。
（二）症状体征：
1 表情呆板，肌肉颤抖，肢体蜷曲或僵直。
2 哭闹，易怒、逃避或不言语。
3 注意力不集中，主诉失眠、恶梦等。
（三）预期目标：
1 病人能说出恐惧的感觉。
2 病人能说出引起恐惧的原因。
3 病人的恐惧症状与体征减轻。
（四）护理措施：
1 仔细观察病人情绪，主动与病人亲切交流，鼓励病人说出恐惧的感觉，协助病人寻找恐惧的原因，并针对原因进行解释。
2进行有创治疗及护理操作前进行详细告知，消除其紧张心理；操作动作轻柔、熟练，给病人以安全感。
3准确评估疼痛，4及以上报告医生，遵医嘱使用镇痛药物。
4 查找有无引起恐惧的医源性诱因并尽量避免；如保持环境安静，室内灯光柔和，适当调节监护仪测压时间、报警及控制音量，避免噪音刺激。
5 对极度恐惧、躁动的病人适当约束，充分镇静。
6向病人介绍目前先进的医疗技术或列举同类疾病治愈的病例，以增加信心。告诉病人保持平衡、乐观的心态能促进疗效。
7 必要时安排探视，使病人感受到亲人的关怀。
8 避免给病人造成恶性刺激，如抢救病人或料理尸体时用屏风遮挡。
9协助病人寻找减轻恐惧的自我调节方法，如闭目养神、多想些愉快的往事、作深呼吸、听轻音乐等。
（五）效果评价：恐惧症状改善的情况。
二、睡眠型态紊乱
（一）相关因素：
1 环境改变。
2疾病引起的不适，如疼痛、口干、恶心、腹胀等。
3 持续输液、监测。
（二）症状体征：
1 病人诉入睡困难、睡后易醒、梦多等。
2 病人精神萎靡、注意力不集中、打哈欠、眼睑充血、眼圈暗黑等。
3 经常要求使用催眠的药物。
（三）预期目标：
1 病人能述说失眠的原因。
2 病人睡眠质量改善，引起不适的症状消除。
（四）护理措施：
1 评估睡眠状态。
2 协助病人寻找影响睡眠的原因，如恐惧、灯光、室温、监护仪监测时的噪声、疼痛等不适症状及评估是否需辅助睡眠。
3 提供舒适的环境：
（1）调节室温18-22℃，湿度50%-70%，灯光柔和。
（2）监护仪音量调小，及时处理仪器报警，避免大声讲话，尽量减少干扰。
4 尽量减轻病人的不适：
（1）减少病人睡眠时间内的操作，非治疗性操作应集中进行。
（2）病人如有疼痛、恶心、腹胀等不适，及时报告医师，以便对症处理。
5 在不影响疾病治疗的前提下，尽量满足病人生病以前的睡眠习惯与体位。
（五）效果评价：
1 采取措施后病人睡眠改善情况。
2 病人精神状态是否好转。
三、潜在并发症：组织、心脏、肾脏及外周血管灌注不足
（一）相关因素：
1 与机体病变有关。
2 失血、失液。
3 使用脱水、利尿药物。
4 摄入量不足。
（二）症状体征：
1 口渴，脉速，血压降低。
2 皮肤粘膜干燥，皮肤弹性降低，皮肤湿冷。
3 尿量减少，尿比重增高，一般大于1.020。
（三）预期目标：
1 灌注不足的症状改善。
2 病人恢复良好的组织灌注，表现为心率、血压、中心静脉压在正常范围内。
（四）护理措施：
1 评估灌注异常的各种症状，并做好记录。
2 严密监测病人心率、脉搏、呼吸、血压等生命体征，每小时1次，测体温每4小时1次。
3 仔细观察病人皮肤色泽、弹性等。
4 准确记录病人24小时出入水量，尤其是每小时尿量、尿颜色及比重等。
5 注意调节室温，保暖，促进末梢血运。
6 遵医嘱严格使用血管活性药物，控制药物滴速，避免血压骤变；并随时根据血压变化调节滴速，同时告知病人予以配合。
7 必要时遵医嘱加速输液或适当输血、血浆等，以补充循环血量，纠正灌注不足。
（五）效果评价:
1 病人生命体征是否平稳。
2 四肢血液循环、灌注不足的症状有无改善。
3 尿量有否增加。
四、清理呼吸道低效
（一）相关因素：
1 痰液粘稠。
2 咳痰方式不正确。
3咳嗽无力。
4 气管插管或气管切开的刺激。
5 意识障碍。
（二）症状体征：
1听诊肺部有干湿罗音、气管部位有哮鸣音。
2 喉部有痰鸣音。
3 病人有缺氧的表现。
4 病人咳痰费力、痰不易咳出。
（三）预期目标：
1 病人呼吸道通畅、呼吸平稳。
2 肺部罗音及痰鸣音减少。
3病人血气检查结果正常。
4病人能掌握有效的咳嗽排痰方法。
（四）护理措施：
1 评估呼吸道痰液的性质、量及粘稠度。
2 保持室内适宜温度与湿度。
3 教会并鼓励清醒病人有效咳嗽排痰，做深呼吸每4小时1-2次，每次5-10分钟。
4 气管插管与气管切开的病人加强管道护理：
5 定时协助病人翻身、拍背，促使脓痰及痰痂松脱，易于排出。
6 因疼痛影响咳嗽、排痰者，遵医嘱采用镇痛措施。
7 意识障碍病人鼻饲流汁时，应适当抬高床头15-30度，注入流质速度宜慢，每次量应少于200mL，避免食物误入气管或食物返流引起窒息。
（五）效果评价：
1 病人呼吸是否平稳。
2 病人气管是否通畅，排痰是否有效。
3 血气分析与SaO2指标是否正常。
五、疼痛
（一）相关因素：
1 与组织损伤有关，包括物理、化学机械与生物性创伤。
2 组织缺血、缺氧。
3 感染、炎症。
（二）症状体征：
1 病人主诉不适，表情痛苦，哭泣，呻吟，烦躁不安。
2 病人取保护性体位。
3 病人活动受限。
（三）预期目标：病人疼痛消除或缓解。
（四）护理措施：
1 观察疼痛时间、部位、性质及发作规律，并做好记录。
2 寻找致痛原因及诱因，采取有效措施缓解疼痛。
3 准确评估病人疼痛程度，4级以上者报告医生，遵医嘱使用镇静、镇痛药物，并注意观察药物的副作用。
4 给病人采取舒适的体位。
（五）效果评价：病人经过处理后的疼痛是否得到控制。
六、体温过高
（一）相关因素：
1 感染。
2 坏死组织吸收。
3 体温调节中枢受损。
（二）症状体征：
1 病人体温高于正常。
2 伴随症状：皮肤潮红、心率增速、呼吸增快，甚至抽搐。
（三）预期目标：病人生命体征平稳，体温恢复正常。
（四）护理措施：
1 评估病人发热的热型、体温升高的程度。
2 调节室内温度、湿度。
3 病人衣着、被盖适中，避免影响散热。
4 给予物理降温，降温半小时后复测体温并做好记录。必要时使用变温毯。
5 检测体温每4小时1次，必要时行连续监测或随时测量体温。
6 调节输液速度，准确记录24小时出入水量，尤其是尿量，维持体液平衡。
7 病情允许时多饮开水，以增加尿量，促进废物排泄。给予补充清淡、易消化的高能食物，以供给因高热而过多消耗的能量。
8 口唇干燥时，涂石蜡油保护。
9 出汗过多时，及时更换衣服，以防汗液刺激皮肤及着凉感冒，并严密监测生命体征，防止虚脱。
10 遵医嘱吸氧，保证氧供。
11持续高热时采集血培养标本送检。
（五）效果评价：
1 病人体温变化情况。
2 降温处理效果。
七、有感染的危险
（一）相关因素：
1 与各种置管有关，如漂浮导管，动脉、静脉留置管、各种体腔引流管、气管导管、导尿管等。
2 引流不畅。
3 皮肤破损。
4 免疫抑制剂的应用。
5 营养不良。
（二）症状体征：
1 伤口处红、肿、热、痛，功能障碍，有分泌物。
2 病人心率、呼吸加快，体温升高。
3 血象改变：白细胞计数增加。
4 病人有肺部感染、泌尿道感染等表现。
（三）预期目标：
1 病人无感染。
2 病人感染的早期症状能被及时发现，并被控制在最低限度。
（四）护理措施：
1 评估引起感染的危险因素。
2 严格执行无菌技术及各项操作规程，避免交叉感染。
3 保证各引流管道通畅，定期挤压，必要时行负压抽吸，以免引流物淤积，引起细菌繁殖。
4 各输液管道、三通接头、延长管、无菌引流袋按时更换。
5 监测体温变化。
6 严密观察早期感染征象，发现问题及时报告医生，必要时留取标本做细菌培养。
7 做好预防感染的各项措施：强化消毒隔离制度，坚持无菌操作，操作前后洗手等。
8 加强病人营养支持，增强病人抗感染的能力（护理措施参见外科营养支持病人标准护理计划）。
9 痰液较多不易排出时，应积极采取措施（具体参照本节清理呼吸道低效）。
10 做好压疮护理，防止皮肤破损。
（五）效果评价：
1 病人有无早期感染征象。
2 病人有无体温、血象改变情况。
八、有皮肤完整性受损的危险
（一）相关因素：
1 不了解皮肤受损的高危因素。
2 局部皮肤长期受压。
3 局部皮肤受潮、摩擦。
4 营养不良、消瘦。
5 体温过高或过低。
（二）症状体征：
1 局部皮肤潮湿、发红、发热，出现红疹、瘀斑等。
2 局部皮肤出现水疱、溃疡或形成感染灶。
（三）预期目标：病人皮肤完整，无破损。
（四）护理措施：
1 评估病人有无引起皮肤破损的危险因素。
2 对清醒病人讲解皮肤护理的重要性。
3 针对皮肤完整性受损的危险因素进行预防，减少机械刺激：
（1）保持床单平整、干燥、无皱褶。
（2）保持局部皮肤清洁、干燥，出汗后以温水抹洗擦干，并及时更换干净衣裤。
（3）病人大小便后用温水抹净，二便失禁的病人肛周涂湿润膏，以保护局部皮肤，减少刺激。
（4）长期卧床病人使用气垫床，骨隆突处软枕；翻身，每2小时1次。
（5）正确使用热水袋，外加布套，水温<50℃，以防局部烫伤。
（6）高热病人行冰敷降温时，冰袋与皮肤之间垫隔贴，并严密观察，以防冻伤。
4 口唇干裂者，以温水打湿并涂润滑油。
5 加强机体营养，促进组织修复，提高皮肤抵抗力。
6 皮肤如有破损，应保持局部无菌，避免感染发生。
（五）效果评价：
1 皮肤湿度、颜色、弹性、完整性。
2皮肤受损的危险因素是否存在。
九．潜在并发症－出血
（一）相关因素：
1 病人躁动。
2 病人机体应激。
3 凝血功能障碍。
（二）症状体征：
1 病人躁动不安。
2 出血。可表现为呕血、便血、伤口渗血、穿刺处出血、皮肤瘀斑或出血点。
3 血液生化值改变，血液浓缩。
（三）预期目标：
1 病人情绪稳定，无躁动。
2 病人生命体征平稳，心率．血压正常。
3 病人无出血或出血程度减轻。
（四）护理措施：
1 评估引起出血的潜在因素。
2 明显躁动时报告医生及时处理，并给予适当约束。
3 严密观察生命体征，发现心率加快．血压下降时，应及时查找原因，并报告医师处理，同时测量血压，每15分钟1次。
4 观察引流液及大便量、颜色及性状，并准确记录，以发现出血之先兆。
5 准确记录24小时出入水量，尤其注意尿量与尿比重变化。
6 出血时，加速输液．输血，以补充血容量，防止休克发生。
7 遵医嘱及时使用止血药物。
（五）效果评价：
1 有无引起出血的危险因素。
2 护理措施的效果如何。
十．潜在并发症－腹泻
（一）相关因素：
1 机体应激状态。
2 菌群失调。
3 胃肠道疾病。
4 营养、代谢疾患。
（二）症状体征：
1 大便次数增多。
2 大便呈水状或松散状。
3 腹痛、肠鸣音亢进。
（三）预期目标：
1 病人排便型态能恢复正常。
2 肛周皮肤保持完好。
（四）护理措施：
1 评估腹泻状况、脱水程度及引起腹泻的原因。
2 准确记录大便量、次数及性质、颜色等。
3 观察皮肤弹性，注意有无脱水症状出现。
4 及时留取大便送检。
5 便后用温水擦净会阴部，必要时肛周涂软膏，以保护皮肤。
6 合理调节输液速度，补充体液丢失，维持生命体征平稳。
7 必要时禁食，或渐进式进食。
8 遵医嘱合理使用抗生素与止泻药物，并观察用药效果与副作用。
（五）效果评价：
1 病人腹泻程度与脱水状况。
2 会阴部及肛周皮肤有无损伤。
高血压病病人标准护理计划
工作计划频道为大家整理了《高血压病病人标准护理计划》，供大家学习参考。
高血压病是一种常见的、原因不明的、以动脉压升高为主的疾病。正常成人的血压收缩压≤18.67kpa(140mmHg),舒张压≤12kpa（90mmHg）。在不同生理情况下常有一定的波动，当不同时间反复测定收缩压>18.67kpa(140mmHg)和（或）舒张压>12kpa (90mmHa)，即可诊断为高血压。高血压和发病与遗传、精神过度紧张、肥胖、吸烟、酗酒、嗜盐等因素有关。早期可无症状，也可有头晕、眼花、耳鸣、失眠、乏力等症状。随着病程进展，血压持久升高，可导致心、脑、肾等脏器的损害。高血压病治疗需长期甚至终生治疗、并根据具体情况使用有效而不引起明显副作用、不影响生活质量的降压药。同时注意纠正心血管病危险因素。常见的护理问题有：①舒适度的改变：头昏，呕吐；②睡眠型态紊乱；③知识缺乏；④潜在并发症--高血压危象；⑤潜在并发症--动脉粥样硬化；⑥潜在并发症--脑血管意外。
舒适度的改变：头昏，呕吐
[相关因素]
高血压。
颅内压增高。
降压药物所致。
[主要表现]
头痛、头晕、耳鸣、失眠、乏力。
恶心、呕吐。
[护理目标]
病人能够说出血压升高引起身体不适的应付机制。
自述舒适感增加。
[护理措施]
给病人创造安静舒适的休养环境，避免环境刺激加重头痛。
指导病人休息和饮食，血压不稳定/症状加重时必须卧床休息。
协助病人满足生活需要。
改变体位时要缓慢，从卧位至站立前先坐一会儿。
监测血压，发现血压变化，立即同医生联系，及时给予治疗。
[重点评价]
评价加重和减轻不适的因素。
评价药物疗效。
睡眠型态紊乱
[相关因素]
血压不稳定引起身体不适。
紧张情绪。
不适应住院环境。
[主要表现]
入睡困难。
易醒。
多梦。
[护理目标]
病人能进入正常睡眠状态。
主诉夜间睡眠时间延长。
[护理措施]
消除或减轻情绪紧张的促进因素（家庭、社交、医院及病情），鼓励病人保持心理状态。
告诉病人睡眠与血压的关系。
晚餐后控制水分摄入，减少夜尿次数。
科学地安排治疗、检查的时间，避免干扰睡眠。
遵医嘱给予安眠药。
指导病人促进睡眠方法，如热水泡脚、睡前喝热饮料、听轻音乐、看书刊杂志等。
[重点评价]
病人睡眠改善程度。
知识缺乏
[相关因素]
认知能力限制。
缺少信息。
缺乏指导。
[主要表现]
病人能说出使血压升高的诱发因素。
能叙述保持血压稳定的方法。
能说出有关药物的名称、用法、作用及副作用。
[护理措施]
鼓励病人对疾病治疗及预后提问，倾听其诉说，确认病人对疾病和未来生活方式的顾虑。
饮食以低盐、低脂肪为原则。少食含胆固醇高的食物，如动物的内脏、蛋黄等。肥胖者应降低每日热量的摄入以减轻体重。
指导病人合理用药：
降压药物尽可能口服，逐步降压，以防血压骤降而产生心、脑、肾的供血不足。
现有的降压药种类和品种很多，各种抗高血压药物的药物作用不同，用药要因人而异，应在医生指导下服用。
必须坚持长期用药，并了解药物的作用及副作用。当出现副作用时应及时报告医生，调整用药。
应用降压药物过程中，宜向病人说明，避免突然改变体位，以免血压突然降低引起晕厥而发生意外。
教会病人自测血压。
告知病人突发血压升高时，应全身放松，静卧休息，立即舌下含服心痛定1片或口服其他降压药物，稍觉缓解后即到医院就诊。如出现心前区疼痛或一侧肢体麻木、无力、口角歪斜以及夜尿增多、少尿等，均应及时就诊。
[重点评价]
评价学习情况及效果：病人对有关疾病知识的认识程度。
潜在并发症--高血压危象
[相关因素]
情绪激动、紧张。
活动/休息不当。
[主要表现]
头痛、烦躁、心悸、多汗、恶心、呕吐、面色苍白或潮红、视力模糊等。
[护理目标]
病人出现高血压危象能被及时发现和处理。
[护理措施]
绝对卧床休息，减少搬动病人，告知病人缓慢改变体位。
限制探视，减少刺激因素，防止情绪激动或紧张。
持续高流量吸氧。
遵医嘱给予速效降压药、镇静药及脱水剂等。
告诉病人避免屏气用力。
[重点评价]
密切观察病人病情变化。
密切观察瞳孔及意识变化，监测生命体征。
潜在并发症--动脉粥样硬化
[相关因素]
缺乏良好的饮食习惯。
不按时服药。
[主要表现]
有关器官受累后出现的病症，如胸痛、眩晕、头痛、下肢麻木等。
[护理目标]
病人能够理解饮食与疾病的关系。
能够理解药物治疗的意义。
[护理措施]
进行用药指导，监督用药情况。
指导病人及家属安排每日饮食并督促执行。
遵医嘱服用抗凝剂，如小剂量肠溶阿司匹林。
遵医嘱定时服药，不可随意停药。
按时复查。
[重点评价]
观察病人有无心肌缺血表现及脑动脉、四肢动脉硬化表现。
潜在并发症--脑血管意外
[相关因素]
血压长期增高。
情绪激动、紧张。
活动/休息不当。
[主要表现]
头痛、肢体麻木、暂时性失语、偏瘫等。
[护理目标]
病人能够保持平静心情。
能够按活动计划进行活动。
[护理措施]
限制探视，减少刺激因素，防止情绪激动或紧张。
评估病人的活动耐力，指导自护活动范围。
对行走不便的病人，将障碍物从病人活动区域移开，提供安全的活动场所，夜间加床栏，防止坠床。
外出时要有人陪伴。
洗澡水温不宜过冷或过热，时产不宜过长。
若出现肢体麻木、头痛、偏瘫甚至昏迷、应立即报告医生，采取措施。
绝对卧床休息，头稍抬高。
保持安静，避免搬动病人。
遵医嘱应用降压药和脱水剂。
恢复期要及早为病人进行功能锻炼。
[重点评价]
病情变化及体温、脉搏、呼吸、血压、心率、瞳孔、意识、肢体情况。
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