尖锐湿疣病人标准护理计划范文。
根据单位领导的要求，我们需要尽快明确好我们的下一个工作目标了。工作计划是提前对一定时期的工作做出安排和计划，想要一篇好的工作计划应该提前多久写呢？有请阅读小编为你编辑的尖锐湿疣病人标准护理计划范文，仅供参考，大家一起来看看吧。
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尖锐湿疣又称生殖器疣或性病疣，是由人类乳头瘤病毒引起的皮肤粘膜良性新生物，主要通过性接触而传播。临床上以局部治疗为主，护理要点是鼓励病人配合治疗，预防继发感染，减轻疼痛。常见护理总是包括：（1）预感性悲哀；（2）有感染的危险；（3）疼痛。
一、预感性悲哀
相关因素：
1 对疾病认知缺乏。
2 本病根治困难，易复发。
主要表现：
病人消极非观，整日愁眉苦脸，不与人交往，害怕转变为生殖器癌。
护理目标：
1 病人思想负担减轻，积极配合治疗。
2 病人正确认识自己的疾病。
护理措施：
1 关心、体贴病人，维护病人的自尊，为病人保守隐私，不歧视病人。
2 做好家人的工作取得家属的理解与协作，使之能支持病人顺利完成治疗。
3 多与病人谈心，讲解必要的疾病知识，纠正及澄清病人的不正确想法和误解。
4 给病人讲解治疗方案，鼓励病人树立战胜病魔的信心。
5 给病人宣教性病防治知识。
重点评价：
病人能否配合治疗、思想负担是否减轻。
二、有感染的危险
相关因素：
创面不利暴露，细菌易繁殖。
主要表现：
创面糜烂，渗出脓性分泌物，体温升高，外周血白细胞总数升高。
护理目标：
病人不出现继发感染。
护理措施：
1 观察创面有无感染现象，如红、肿、痛、渗出物增多。
2 及时换药，保持创面清洁、干燥，正确、按时使用外用药。
3 遵医嘱使用抗生素。
4 嘱病人勤换内衣裤，内裤要消毒后再穿。
5 卫生洁具要专用，不共用浴盆。
6 观察有无发热现象。
7 遵医嘱抽血查白细胞总数。
重点评价：
1 病人是否有感染征象，如：皮损面渗出脓性分泌物，肿胀，疼痛不缓解。
2 监测体温、外周血白细胞的变化。
三、疼痛
相关因素：
1 各种外治疗法，如激光治疗、换药等。
2 内裤磨擦。
主要表现：
病人诉患处疼痛难忍。
护理目标：
病人疼痛减轻或消失。
护理措施：
1 稳定病人情绪，同情病人，指导病人看看书报等，分散病人注意力。
2 指导病人穿宽大、柔软、吸水性、透气性好的棉质内裤。
3 遵医嘱应用止痛剂。
重点评价：
病人疼痛是否减轻。
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结（直）肠癌手术病人标准护理计划
护理诊断/相关因素 预期目标 护理措施
1． 恐惧：（1） 环境陌生及角色改变。（2） 对疾病知识缺乏。（3） 害怕手术。（1）病人入院24小时了解病房环境及疾病的有关知识。（2）病人能正确认识及对待手术引起的害怕。 （1）热情接待病人，介绍病区环境及负责医生及主管护士。（2）注意和病人常交谈，用浅显易懂的语意向病人解释该病的原因、临床表现、手术治疗方式和术后情况。（3）向病人解释术前各种检查、手术治疗和护理目的意义。（4） 了解病人及工作情况并协助解决实际问题。
1． 疼痛：（1）与手术切口有关。（2） 与引流管有关。 病人自述不感疼痛或可以耐受。 （1） 在剧痛发生前给病人用止痛剂。（2）指导病人深呼吸，咳嗽或变换体位时用手或枕头按压伤口。（3） 妥善固定引流管，避免由于引流管来回移动所引起的疼痛。（4）让病人学会一些放松技术或催眠技术。
1． 液体量不足：（1） 术中失血。（2） 术后出血。（3） 禁食、胃肠减压。（4） 引流过多。病人液体在禁食期间处于平衡状态。 （1） 密切观察生命体征的变化，术后监测24小时。（2）注意观察各引流管的性状颜色及量，并记录观察病人有无脱水表现（如口干、皮肤弹性差）。（3） 观察局部伤口渗出情况。（4） 遵医嘱按时完成静脉输液。
4．有（术后）复发的危险：（1） 腹内压升高的（因素）病如（咳）（嗽），便泌，腹水等（2） 剧烈活动，重体力劳动。（3）缺乏到导致复发原因的知识。 （1） 了解引起复发的知识（2） 掌握复发的应付技巧。 （1） 防止因感冒，便秘，而造成复发（2）避免术后重体力劳动，以免增加的可能复发。（3） 去除使腹内压升高的原因，如慢性支气管炎，便秘，排尿困难，肝硬化腹水，婴儿经常啼哭等。（4）术后沙袋（120。8KG）加压切)
高血压病病人标准护理计划
工作计划频道为大家整理了《高血压病病人标准护理计划》，供大家学习参考。
高血压病是一种常见的、原因不明的、以动脉压升高为主的疾病。正常成人的血压收缩压≤18.67kpa(140mmHg),舒张压≤12kpa（90mmHg）。在不同生理情况下常有一定的波动，当不同时间反复测定收缩压>18.67kpa(140mmHg)和（或）舒张压>12kpa (90mmHa)，即可诊断为高血压。高血压和发病与遗传、精神过度紧张、肥胖、吸烟、酗酒、嗜盐等因素有关。早期可无症状，也可有头晕、眼花、耳鸣、失眠、乏力等症状。随着病程进展，血压持久升高，可导致心、脑、肾等脏器的损害。高血压病治疗需长期甚至终生治疗、并根据具体情况使用有效而不引起明显副作用、不影响生活质量的降压药。同时注意纠正心血管病危险因素。常见的护理问题有：①舒适度的改变：头昏，呕吐；②睡眠型态紊乱；③知识缺乏；④潜在并发症--高血压危象；⑤潜在并发症--动脉粥样硬化；⑥潜在并发症--脑血管意外。
舒适度的改变：头昏，呕吐
[相关因素]
高血压。
颅内压增高。
降压药物所致。
[主要表现]
头痛、头晕、耳鸣、失眠、乏力。
恶心、呕吐。
[护理目标]
病人能够说出血压升高引起身体不适的应付机制。
自述舒适感增加。
[护理措施]
给病人创造安静舒适的休养环境，避免环境刺激加重头痛。
指导病人休息和饮食，血压不稳定/症状加重时必须卧床休息。
协助病人满足生活需要。
改变体位时要缓慢，从卧位至站立前先坐一会儿。
监测血压，发现血压变化，立即同医生联系，及时给予治疗。
[重点评价]
评价加重和减轻不适的因素。
评价药物疗效。
睡眠型态紊乱
[相关因素]
血压不稳定引起身体不适。
紧张情绪。
不适应住院环境。
[主要表现]
入睡困难。
易醒。
多梦。
[护理目标]
病人能进入正常睡眠状态。
主诉夜间睡眠时间延长。
[护理措施]
消除或减轻情绪紧张的促进因素（家庭、社交、医院及病情），鼓励病人保持心理状态。
告诉病人睡眠与血压的关系。
晚餐后控制水分摄入，减少夜尿次数。
科学地安排治疗、检查的时间，避免干扰睡眠。
遵医嘱给予安眠药。
指导病人促进睡眠方法，如热水泡脚、睡前喝热饮料、听轻音乐、看书刊杂志等。
[重点评价]
病人睡眠改善程度。
知识缺乏
[相关因素]
认知能力限制。
缺少信息。
缺乏指导。
[主要表现]
病人能说出使血压升高的诱发因素。
能叙述保持血压稳定的方法。
能说出有关药物的名称、用法、作用及副作用。
[护理措施]
鼓励病人对疾病治疗及预后提问，倾听其诉说，确认病人对疾病和未来生活方式的顾虑。
饮食以低盐、低脂肪为原则。少食含胆固醇高的食物，如动物的内脏、蛋黄等。肥胖者应降低每日热量的摄入以减轻体重。
指导病人合理用药：
降压药物尽可能口服，逐步降压，以防血压骤降而产生心、脑、肾的供血不足。
现有的降压药种类和品种很多，各种抗高血压药物的药物作用不同，用药要因人而异，应在医生指导下服用。
必须坚持长期用药，并了解药物的作用及副作用。当出现副作用时应及时报告医生，调整用药。
应用降压药物过程中，宜向病人说明，避免突然改变体位，以免血压突然降低引起晕厥而发生意外。
教会病人自测血压。
告知病人突发血压升高时，应全身放松，静卧休息，立即舌下含服心痛定1片或口服其他降压药物，稍觉缓解后即到医院就诊。如出现心前区疼痛或一侧肢体麻木、无力、口角歪斜以及夜尿增多、少尿等，均应及时就诊。
[重点评价]
评价学习情况及效果：病人对有关疾病知识的认识程度。
潜在并发症--高血压危象
[相关因素]
情绪激动、紧张。
活动/休息不当。
[主要表现]
头痛、烦躁、心悸、多汗、恶心、呕吐、面色苍白或潮红、视力模糊等。
[护理目标]
病人出现高血压危象能被及时发现和处理。
[护理措施]
绝对卧床休息，减少搬动病人，告知病人缓慢改变体位。
限制探视，减少刺激因素，防止情绪激动或紧张。
持续高流量吸氧。
遵医嘱给予速效降压药、镇静药及脱水剂等。
告诉病人避免屏气用力。
[重点评价]
密切观察病人病情变化。
密切观察瞳孔及意识变化，监测生命体征。
潜在并发症--动脉粥样硬化
[相关因素]
缺乏良好的饮食习惯。
不按时服药。
[主要表现]
有关器官受累后出现的病症，如胸痛、眩晕、头痛、下肢麻木等。
[护理目标]
病人能够理解饮食与疾病的关系。
能够理解药物治疗的意义。
[护理措施]
进行用药指导，监督用药情况。
指导病人及家属安排每日饮食并督促执行。
遵医嘱服用抗凝剂，如小剂量肠溶阿司匹林。
遵医嘱定时服药，不可随意停药。
按时复查。
[重点评价]
观察病人有无心肌缺血表现及脑动脉、四肢动脉硬化表现。
潜在并发症--脑血管意外
[相关因素]
血压长期增高。
情绪激动、紧张。
活动/休息不当。
[主要表现]
头痛、肢体麻木、暂时性失语、偏瘫等。
[护理目标]
病人能够保持平静心情。
能够按活动计划进行活动。
[护理措施]
限制探视，减少刺激因素，防止情绪激动或紧张。
评估病人的活动耐力，指导自护活动范围。
对行走不便的病人，将障碍物从病人活动区域移开，提供安全的活动场所，夜间加床栏，防止坠床。
外出时要有人陪伴。
洗澡水温不宜过冷或过热，时产不宜过长。
若出现肢体麻木、头痛、偏瘫甚至昏迷、应立即报告医生，采取措施。
绝对卧床休息，头稍抬高。
保持安静，避免搬动病人。
遵医嘱应用降压药和脱水剂。
恢复期要及早为病人进行功能锻炼。
[重点评价]
病情变化及体温、脉搏、呼吸、血压、心率、瞳孔、意识、肢体情况。
心、肺、脑复苏病人标准护理计划
病人心跳、呼吸骤停是一种十分危急的重症，需要所有医、护人员争分夺秒抢救生命，进行心、肺、脑复苏(CpCR)。
CpCR分为基础生命支持和持续或进一步生命支持两步。在重症监护室(ICU)所进行的大多数持续生命支持。
心、肺、脑复苏常规监护指标如下：(1)一般监护：包括ECG(心电图)、心率、呼吸、无创血压、动脉血氧饱和度、体温、尿量等。(2)血液动力学监护：如中心静脉压、平均动脉压、肺动脉压、肺毛压等。(3)中枢神经生命体征监护：如瞳孔大小、对光反射、意识状况。(4)脑脊液监测、持续颅压测定、脑电图等。
常见护理问题包括：(一)脑组织灌注异常；(二)清理呼吸道低效；(三)自理能力缺陷；(四)营养失调：低于机体需要量；(五)有皮肤完整性受损的危险。
（一）脑组织灌注异常
相关因素：
循环、呼吸骤停引起脑组织供氧障碍； 脑水肿、脑缺氧； 颅内压增高。
主要表现：
病人意识改变、神志不清； 瞳孔变化，反射迟钝； 生命体征改变，表现为心率加速或减慢，血压升高或下降； 颅内压力增高，大于2kpa(15mmHg).
护理目标：
病人恢复良好脑组织灌注； 病人无缺氧后遗症出现，表现为神志清醒、瞳孔等大等圆、对光反射灵敏。
护理措施：
评估病人脑缺氧情况、意识状态；严密观察病人生命体征，尤其是神志改变、瞳孔大小及对光反射，每0.5-1小时1次； 平卧，抬高床头100-300，促进回流，减轻脑瘀血与水肿； 保持气管通畅，随时吸痰或嘱病人咳出，并充分给氧，保证脑组织氧供，维持SaO2>95%，血气维持正常值；迅速建立静脉输通道，遵医嘱输入20%甘露醇、速尿等脱水、利尿剂，以减轻脑水肿、降低颅内压，必要时行颅压监测，维持颅内压在0.667-2kpa(5-15mmHg)内； 准确记录24小时出入水量，合理调节输液速度，维持水电解质平衡；全身盖冰毯，大动脉处置冰袋，头部置冰帽降温，维持体温在30-32℃，从而降低脑代谢，减少氧耗，保护脑组织， 移动病人时动作轻、稳，予以翻身、拍背，每2小时1次。但需注意预防体位性低血压；躁动病人适当予以镇静并妥善约束。
重点评价：病人意识改善情况。瞳孔大小及反射情况。 生命体征变化。 颅内压改变情况。
（二） 清理呼吸道低效
相关因素：意识障碍。 与机械通气有关。
主要表现：
病人喉部有痰鸣音，听诊时肺部呼吸音低，或出现干、湿罗音。
动脉血氧饱和度低于95%，血气异常，氧分压低于60%。
护理目标：
呼吸平稳、气管通畅。
肺部痰鸣音及罗音减少，无肺部感染症.
SaO2、血气值正常。
护理措施：
评估病人气道痰液量及粘稠度。
病人取低坡卧位或侧卧位，头偏向一侧，便于体位引流。
彻底清除病人口腔、气管内痰液、异物，吸痰前高浓度给氧，口腔内置口咽通气管或行气管插管，以改善通气。
气管滴入生理盐水1-2mL，每小时1次，雾化吸入每天3次或每4小时1次，以湿化气管、稀释痰液，便于吸出。
翻身、拍背，每2小时1次，使痰痂松脱，以利吸痰。
室内通风换气，每天3次，保持室温18-22℃，相对湿度50%-70%。
鼻饲流质时抬高床头15-o30o,鼻饲时注入速度宜慢，1小时内不宜搬动病人、防止食物返流，误吸入气管。
气管分泌物多，行气管切开的病人，则按气管切开护理措施进行护理。
重点评价：
清理气管后，病人缺氧改善情况。
SaO2及血气值是否正常。
呼吸是否平顺。
（三） 自理能力缺陷
相关因素： 意识障碍。持续监护、输液等治疗活动的限制。
主要表现：病人无法独立进行进食、洗漱、穿衣、大小便、入厕等活动。
护理目标： 病人得到帮助，接受各项生活护理；病人自理能力改善或完全自理。
护理措施：评估病人自理缺陷程度。
经常保持病人衣、被、床单干燥、平整无皱褶，如有汗湿、尿湿，应抹洗干净，及时更换。
昏迷病人协助其翻身，拍背，每2小时1次，肢体置功能位，被动活动肢体每天3次，每次15-30分钟，以防废用性萎缩。
口腔护理、会阴抹洗，每天3次。
全身温水擦浴，每天1次。
鼻饲流质，每4小时1次，200mL/次，以供给营养。
大小便后及时抹洗干净，保持肛周、会阴部干燥。
合理使用热水袋、冰袋，防止烫伤或冻伤。
重点评价： 评价病人自理能力有无改善。 病人的生活需要是否落实。有无口腔、皮肤的护理并发症。
（四）营养失调：低于机体需要量
相关因素：意识障碍；禁食； 限制入量。
主要表现： 病人贫血貌，消瘦、乏力。 皮肤弹性降低、肌肉变薄。 血清总蛋白、白蛋白均降低。
护理目标： 病人营养状况改善。
护理措施：评估病人目前营养状况，如面色、皮肤弹性、肌肉厚度等。根据病情准确计算每天所需热量，并及时补充。
凡禁食、消化道出血等 不宜经口腔摄食的病人，常采用全静脉供给营养，其具体护理措施参照"外科营养病人标准护理计划"中的相关内容。
意识障碍、无吞咽反射、不能自主进食者，采用管饲喂食，其护理措施参照"外科营养病人标准护理计划"中的相关内容。
注意观察皮肤弹性、颜色改善情况。
每周抽血查血清总蛋白、白蛋白及电解质等情况。
遵医嘱补充白蛋白、脂肪乳剂、氨基酸等营养物，必要时适当输血。
对病人家属进行有关营养知识宣教，以取得合作。
重点评价 病人营养状况改善情况，即皮肤弹性、肤色、血清总蛋白、白蛋白等值是否正常。
（五）有皮肤完整性受损的危险
相关因素：意识障碍；长期卧床； 营养不良；大小便失禁；病人感觉障碍(温度觉异常)。
主要表现： 受压局部皮肤红、肿、热、痛、淤斑或硬结，甚至可出现水疱、溃疡、出血等症，严重者可出现全身感染症状。
护理目标：病人无压伤、冻伤及烫伤。病人皮肤完整、无破损。
护理措施：
仔细评估可致皮肤受损的一切危险因素及易破损部位，以便重点预防。
给病人睡气垫床，必要时于骨隆突处置气圈或软枕。
指导清醒病人在床上活动。
协助卧床病人翻身，每2小时1次，并注意避免推、拖、拉等方法，以减轻摩擦。
定期按摩受压处，促进局部血液循环。
经常保持衣裤、垫褥平整、干燥、清洁无渣、无皱褶。
口唇干裂者，以温水棉球湿润，并涂润滑油保护。
对下消化道出血、大小便失禁病人，注意保护肛周皮肤，通常用温水洗净后擦干，局部涂以烧伤湿润膏或氧化锌软膏，以减少刺激。
及时补充机体能量，给予高蛋白饮食或采用全静脉营养支持，以增强机体修复力。
水肿严重的病人，遵医嘱给予脱水、利尿、补充胶体或适当输血，有局部水疱者，应避免破溃，可在无菌操作下抽出液体，并盖以无菌敷料。
重点评价： 局部皮肤情况，如颜色、温度、质地等。
癫痫病人标准护理工作计划
目前，癫痫病的社会发病率很高，给无数个家庭和病人带来了痛苦和焦虑，甚至会使一个完整的家庭变得支离破碎。医院为做好癫痫病人护理工作计划如下：癫痫病是一组由脑部和全身疾病等各种原因所引起的反复发作性、短暂性脑功能障碍的临床综合征。临床主要表现为发作性意识障碍，抽搐，感觉、运动、精神异常或植物神经功能障碍等。常见护理问题包括：（1）清理呼吸道效；（2）气体交换受阻；（3）有外伤的危险；（4）有误吸的危险；（5）生活自理缺陷；（6）知识缺乏：（7）自我形象紊乱；（8）排便失禁。
清理呼吸道无效
相关因素
喉头痉挛。
口腔或呼吸道分泌物增多。
癫痫持续状态。
主要表现
肺部湿性罗音，喉头痰鸣音。
体温升高（高热）。
分泌物粘稠，不易排出。
护理目标
病人呼吸道通畅。
护理措施
保证充足的摄入量，每天2000mL以上，以降低分泌物粘稠度。
病人抽搐时，先解开病人领扣，取出活动性假牙，使用舌钳，防止舌后坠阻塞呼吸道，同时取平卧头侧位，防止窒息。
每2小时给病人翻身，拍背1次。
及时吸痰，遵医嘱给予雾化吸入，每天2次，必要时行气管切开术。
给予低流量输氧。
重点评价
病人呼吸音及其节律、频率是否得到改善；观察有无痰液潴留，呼吸道是否通畅。
气体交换受阻
相关因素
癫痫发作时间长，导致误吸。
喉头肌肉痉挛，导致换气减少。
主要表现
病人呼吸困难、气促。
紫绀或SaO2降低。
护理目标
病人保持或恢复良好的气体交换功能，表现为呼吸平稳，无紫绀。
护理措施
癫痫发作时守在病人身边，解开领扣领带，保持平卧头侧或侧卧位，清除口鼻分泌物。
必要时利用负压吸痰，给予吸氧。
遵医嘱予以解痉药物。
必要时监测SaO2和血气分析或者急做心电图检查。
重点评价
病人能否恢复良好的气体交换功能，呼吸是否平稳，紫绀是否消失。
癫痫发作时及发作后的呼吸状态。
有外伤的危险
相关因素
突然意识丧失。
抽搐、惊厥。
癫痫持续状态。
主要表现
头晕、突然倒地致跌伤。
舌被咬伤。
抽搐导致骨折。
护理目标
病人身体不发生受伤。
病人及其家属能采取癫痫发作时受伤的防护措施。
护理措施
嘱病人有前驱症状时立即平卧。
癫痫发作时勿用力按压病人肢体，防止骨折或脱臼。
癫痫发作时用纱布包着压舌板，然后将包着纱布的压舌板塞入臼齿处，防止咬伤舌。
尽量使病人平卧、移开可能伤害病人的一切物品。
遵医嘱予以抗惊厥药物。
癫痫持续状态发作者使用的床加护栏，躁动病人必要时约束肢体。
发作后及恢复期病人应有人陪伴并且让病人充分休息。
重点评价
是否发生舌咬伤、骨折、脱臼等意外伤。
病人及家属能否掌握癫痫发作的前驱症状并采取有效的防护措施。
有误吸的危险
相关因素
口腔及呼吸道分泌物增多。
癫痫持续状态。
主要表现
痰液粘稠，不易或一涌有效排出。
抽搐时，牙关紧闭，口吐泡沫。
呼吸伴痰鸣音。
护理目标
病人不发生误解。
护理措施
昏迷病人保持平卧头侧或侧卧位；不能由口喂食者给予鼻饲流汁。
备好吸引器、气管切开包，以备抢救时使用。
及时帮助排痰，确保呼吸道通畅。
严密观察病情变化，尤其注意呼吸情况。
每天口腔护理2次，保持口腔清洁。
重点评价
住院期间是否发生误吸。
生活自理缺陷
相关因素
癫痫持续状态。
主要表现
病人卧床，不能自我照料生活，需要他人照顾。
护理目标
病人的生活需要得到满足。
病人能够接受医务人员的生活帮助。
护理措施
定时定量给予病人鼻饲，保证充足的营养素和水分摄入，并注意保持口腔清洁。
掌握病人排便排尿规律，及时给予便器或者留置导尿管。
着宽松肥大的棉布衣服，保持床单清洁、干燥、平整。
保持会阴部清洁干燥，出汗或尿湿后有及时更换衣服、被褥，及时擦洗身体，按时翻身、按摩。
给病人进行生活护理时，注意提供隐蔽和舒适的环境，并注意保暖，避免过久或过分暴露，防止感冒。
重点评价
病人的基本需要是否得到满足。
病人进食、起居、卫生、入厕等生活自理能力是否得到提高。
知识缺乏
相关因素
缺乏信息。
误解信息。
主要表现
对疾病知识及其治疗缺乏正确认识，不能有效地配合和积极参与治疗护理活动。
不能有效地预防或者有效地应对癫痫发作，不会采取自我保护措施。
病人出现自卑、忧郁等心理障碍，疏于与人交往，不能服从或盲目服从治疗。
护理目标
病人能够了解疾病过程、治疗与预后的关系。
病人了解并且能够采取有关安全防护措施。
病人能避免诱因，有效地预防发作，且主动配合治疗。
护理措施
与病人一起讨论疾病过程，共同制定治疗康复工作计划。
告知药物治疗的必要性和可能出现的药物副作用，强调遵医嘱按时服药，不能擅自更改或停药。
解释维持抗癫痫药物血药浓度的重要性，告诉病人定期复查。
指导病人保持良好的生活规律，避免过度劳累．睡眠不足．情绪激动等等。
指导病人保持良好的包含习惯，避免过饱．饥饿，食物以清淡为宜，忌辛辣刺激性强的食物，戒烟酒。
指导病人保持心情愉快，培养个人爱好，进行适当活动与工作。
指导病人注意安全，如出现癫痫前驱状时要立即平卧，外出要有人陪行，平时不宜从事危险性工作，不宜参加剧烈运动和重体力劳动。
保持环境安静，避免惊吓等诱发因素，指导病人随时携带疾病治疗卡和急救盒。
重点评价
病人对疾病及治疗的了解程度是否加深。
病人对学习有关知识的愿望是否增强。
七、自我形象紊乱
相关因素
1.癫痫发作。
2.药物依赖或长期服药。
主要表现
1.不配合治疗护理活动。
2.病人精神不振，消极倦怠，不注重自我形象的完善。
3.疏于与人交往，拒绝与人交流，感情淡漠，心情沮丧，被动处世生活。
护理目标
病人能够正确对待疾病，注意完善自我形象。
护理措施
1.鼓励病人表达自己的感受，并认真倾听。
2.鼓励病人与家属及医护人员之间的沟通。
3.帮助病人与家属认识疾病发作的原因、诱因，告知其遵医嘱长期准确用药能减少发作的次数。
4.耐心解释病情治疗与预后的关系，多关心询问病人的自觉症状，给予情感支持，消除病人及家属的孤独恐惧心理，使其树立信心。
重点评价
病人自我感觉及异常表现的程度如何，能否正确对待疾病。
八、排便失禁
相关因素
1.高级中枢抑制作用减弱。
2.癫痫持续状态。
主要表现
1.病人不自主排尿，尿床。
2.大便次数增加，不能自控。
护理目标
1.病人尿床次数减少。
2.病人肛周皮肤完整，不发生褥疮。
护理措施
1.每次抽搐发作后，检查有无尿床及大便排出，及时更换床单、被褥，保持床单位清洁、干燥、平整、无皱。
2.做好会阴部清洁卫生工作：用温热水擦洗，涂肤疾散；热毛巾擦洗肛周皮肤，有大便失控者可涂鞣酸软膏或四环素软膏，以保护肛周皮肤。
3.必要时留置导尿管，每4小时放尿1次，训练膀胱功能，同时每天更换引流袋，预防泌尿系感染。
重点评价
1.病人尿床次数是否减少。
2.病人肛周皮肤是否完整。
3.是否发生褥疮。
关于癫痫病人2009年护理工作计划已详述，本年度将会接计划执行，相信在护理人员的共同努力下一定会将工作做得更好。
外科重症监护病人标准护理工作计划
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重症病人指的是病人的生命器官如心、肺、脑、肾、肝等功能失衡，需要对其各项参数进行严密监测，以及时判断病情变化的质和量而迅速采取针对性的医疗与护理措施，给予生命支持的一类病人。
常见的重症有：循环障碍、呼吸骤停、休克、昏迷、弥散性血管内凝血（DIC）、多器官功能不全综合征（MODS）、严惩感染、严重创伤（包括多发伤、复合伤）、严重营养不良、器官移植病人及晚期癌症等。
常用的生命支持措施有：机构通气、辅助循环等。
常规监测项目有：心电图（ECG）、无创血压（NIBp）、动脉血氧饱和度（SaO2）、呼吸（R）、体温（T）、中心静脉压（CVp）、肝肾功能，必要时监测呼气末二氧化碳浓度、心输出量、有创血压等。
常见护理问题包括：①恐惧；②睡眠型态紊乱；③组织、心、肾及外周血管灌注不足；④清理呼吸道低效；⑤疼痛；⑥体温过高；⑦有感染的危险；⑧有皮肤受损的危险；⑨潜在并发症—出血；⑩潜在并发症—腹泻。
一、恐惧
（一）相关因素：
1 环境改变，如病人从急诊科或病房至监护室。
2 疼痛刺激。
3 疾病预后不明。
4 伤、残及死亡的威胁。
5 无亲人陪伴。
（二）症状体征：
1 表情呆板，肌肉颤抖，肢体蜷曲或僵直。
2 哭闹，易怒、逃避或不言语。
3 注意力不集中，主诉失眠、恶梦等。
（三）预期目标：
1 病人能说出恐惧的感觉。
2 病人能说出引起恐惧的原因。
3 病人的恐惧症状与体征减轻。
（四）护理措施：
1 仔细观察病人情绪，主动与病人亲切交流，鼓励病人说出恐惧的感觉，协助病人寻找恐惧的原因，并针对原因进行解释。
2进行有创治疗及护理操作前进行详细告知，消除其紧张心理；操作动作轻柔、熟练，给病人以安全感。
3准确评估疼痛，4及以上报告医生，遵医嘱使用镇痛药物。
4 查找有无引起恐惧的医源性诱因并尽量避免；如保持环境安静，室内灯光柔和，适当调节监护仪测压时间、报警及控制音量，避免噪音刺激。
5 对极度恐惧、躁动的病人适当约束，充分镇静。
6向病人介绍目前先进的医疗技术或列举同类疾病治愈的病例，以增加信心。告诉病人保持平衡、乐观的心态能促进疗效。
7 必要时安排探视，使病人感受到亲人的关怀。
8 避免给病人造成恶性刺激，如抢救病人或料理尸体时用屏风遮挡。
9协助病人寻找减轻恐惧的自我调节方法，如闭目养神、多想些愉快的往事、作深呼吸、听轻音乐等。
（五）效果评价：恐惧症状改善的情况。
二、睡眠型态紊乱
（一）相关因素：
1 环境改变。
2疾病引起的不适，如疼痛、口干、恶心、腹胀等。
3 持续输液、监测。
（二）症状体征：
1 病人诉入睡困难、睡后易醒、梦多等。
2 病人精神萎靡、注意力不集中、打哈欠、眼睑充血、眼圈暗黑等。
3 经常要求使用催眠的药物。
（三）预期目标：
1 病人能述说失眠的原因。
2 病人睡眠质量改善，引起不适的症状消除。
（四）护理措施：
1 评估睡眠状态。
2 协助病人寻找影响睡眠的原因，如恐惧、灯光、室温、监护仪监测时的噪声、疼痛等不适症状及评估是否需辅助睡眠。
3 提供舒适的环境：
（1）调节室温18-22℃，湿度50%-70%，灯光柔和。
（2）监护仪音量调小，及时处理仪器报警，避免大声讲话，尽量减少干扰。
4 尽量减轻病人的不适：
（1）减少病人睡眠时间内的操作，非治疗性操作应集中进行。
（2）病人如有疼痛、恶心、腹胀等不适，及时报告医师，以便对症处理。
5 在不影响疾病治疗的前提下，尽量满足病人生病以前的睡眠习惯与体位。
（五）效果评价：
1 采取措施后病人睡眠改善情况。
2 病人精神状态是否好转。
三、潜在并发症：组织、心脏、肾脏及外周血管灌注不足
（一）相关因素：
1 与机体病变有关。
2 失血、失液。
3 使用脱水、利尿药物。
4 摄入量不足。
（二）症状体征：
1 口渴，脉速，血压降低。
2 皮肤粘膜干燥，皮肤弹性降低，皮肤湿冷。
3 尿量减少，尿比重增高，一般大于1.020。
（三）预期目标：
1 灌注不足的症状改善。
2 病人恢复良好的组织灌注，表现为心率、血压、中心静脉压在正常范围内。
（四）护理措施：
1 评估灌注异常的各种症状，并做好记录。
2 严密监测病人心率、脉搏、呼吸、血压等生命体征，每小时1次，测体温每4小时1次。
3 仔细观察病人皮肤色泽、弹性等。
4 准确记录病人24小时出入水量，尤其是每小时尿量、尿颜色及比重等。
5 注意调节室温，保暖，促进末梢血运。
6 遵医嘱严格使用血管活性药物，控制药物滴速，避免血压骤变；并随时根据血压变化调节滴速，同时告知病人予以配合。
7 必要时遵医嘱加速输液或适当输血、血浆等，以补充循环血量，纠正灌注不足。
（五）效果评价：
1 病人生命体征是否平稳。
2 四肢血液循环、灌注不足的症状有无改善。
3 尿量有否增加。
四、清理呼吸道低效
（一）相关因素：
1 痰液粘稠。
2 咳痰方式不正确。
3咳嗽无力。
4 气管插管或气管切开的刺激。
5 意识障碍。
（二）症状体征：
1听诊肺部有干湿罗音、气管部位有哮鸣音。
2 喉部有痰鸣音。
3 病人有缺氧的表现。
4 病人咳痰费力、痰不易咳出。
（三）预期目标：
1 病人呼吸道通畅、呼吸平稳。
2 肺部罗音及痰鸣音减少。
3病人血气检查结果正常。
4病人能掌握有效的咳嗽排痰方法。
（四）护理措施：
1 评估呼吸道痰液的性质、量及粘稠度。
2 保持室内适宜温度与湿度。
3 教会并鼓励清醒病人有效咳嗽排痰，做深呼吸每4小时1-2次，每次5-10分钟。
4 气管插管与气管切开的病人加强管道护理：
5 定时协助病人翻身、拍背，促使脓痰及痰痂松脱，易于排出。
6 因疼痛影响咳嗽、排痰者，遵医嘱采用镇痛措施。
7 意识障碍病人鼻饲流汁时，应适当抬高床头15-30度，注入流质速度宜慢，每次量应少于200mL，避免食物误入气管或食物返流引起窒息。
（五）效果评价：
1 病人呼吸是否平稳。
2 病人气管是否通畅，排痰是否有效。
3 血气分析与SaO2指标是否正常。
五、疼痛
（一）相关因素：
1 与组织损伤有关，包括物理、化学机械与生物性创伤。
2 组织缺血、缺氧。
3 感染、炎症。
（二）症状体征：
1 病人主诉不适，表情痛苦，哭泣，呻吟，烦躁不安。
2 病人取保护性体位。
3 病人活动受限。
（三）预期目标：病人疼痛消除或缓解。
（四）护理措施：
1 观察疼痛时间、部位、性质及发作规律，并做好记录。
2 寻找致痛原因及诱因，采取有效措施缓解疼痛。
3 准确评估病人疼痛程度，4级以上者报告医生，遵医嘱使用镇静、镇痛药物，并注意观察药物的副作用。
4 给病人采取舒适的体位。
（五）效果评价：病人经过处理后的疼痛是否得到控制。
六、体温过高
（一）相关因素：
1 感染。
2 坏死组织吸收。
3 体温调节中枢受损。
（二）症状体征：
1 病人体温高于正常。
2 伴随症状：皮肤潮红、心率增速、呼吸增快，甚至抽搐。
（三）预期目标：病人生命体征平稳，体温恢复正常。
（四）护理措施：
1 评估病人发热的热型、体温升高的程度。
2 调节室内温度、湿度。
3 病人衣着、被盖适中，避免影响散热。
4 给予物理降温，降温半小时后复测体温并做好记录。必要时使用变温毯。
5 检测体温每4小时1次，必要时行连续监测或随时测量体温。
6 调节输液速度，准确记录24小时出入水量，尤其是尿量，维持体液平衡。
7 病情允许时多饮开水，以增加尿量，促进废物排泄。给予补充清淡、易消化的高能食物，以供给因高热而过多消耗的能量。
8 口唇干燥时，涂石蜡油保护。
9 出汗过多时，及时更换衣服，以防汗液刺激皮肤及着凉感冒，并严密监测生命体征，防止虚脱。
10 遵医嘱吸氧，保证氧供。
11持续高热时采集血培养标本送检。
（五）效果评价：
1 病人体温变化情况。
2 降温处理效果。
七、有感染的危险
（一）相关因素：
1 与各种置管有关，如漂浮导管，动脉、静脉留置管、各种体腔引流管、气管导管、导尿管等。
2 引流不畅。
3 皮肤破损。
4 免疫抑制剂的应用。
5 营养不良。
（二）症状体征：
1 伤口处红、肿、热、痛，功能障碍，有分泌物。
2 病人心率、呼吸加快，体温升高。
3 血象改变：白细胞计数增加。
4 病人有肺部感染、泌尿道感染等表现。
（三）预期目标：
1 病人无感染。
2 病人感染的早期症状能被及时发现，并被控制在最低限度。
（四）护理措施：
1 评估引起感染的危险因素。
2 严格执行无菌技术及各项操作规程，避免交叉感染。
3 保证各引流管道通畅，定期挤压，必要时行负压抽吸，以免引流物淤积，引起细菌繁殖。
4 各输液管道、三通接头、延长管、无菌引流袋按时更换。
5 监测体温变化。
6 严密观察早期感染征象，发现问题及时报告医生，必要时留取标本做细菌培养。
7 做好预防感染的各项措施：强化消毒隔离制度，坚持无菌操作，操作前后洗手等。
8 加强病人营养支持，增强病人抗感染的能力（护理措施参见外科营养支持病人标准护理计划）。
9 痰液较多不易排出时，应积极采取措施（具体参照本节清理呼吸道低效）。
10 做好压疮护理，防止皮肤破损。
（五）效果评价：
1 病人有无早期感染征象。
2 病人有无体温、血象改变情况。
八、有皮肤完整性受损的危险
（一）相关因素：
1 不了解皮肤受损的高危因素。
2 局部皮肤长期受压。
3 局部皮肤受潮、摩擦。
4 营养不良、消瘦。
5 体温过高或过低。
（二）症状体征：
1 局部皮肤潮湿、发红、发热，出现红疹、瘀斑等。
2 局部皮肤出现水疱、溃疡或形成感染灶。
（三）预期目标：病人皮肤完整，无破损。
（四）护理措施：
1 评估病人有无引起皮肤破损的危险因素。
2 对清醒病人讲解皮肤护理的重要性。
3 针对皮肤完整性受损的危险因素进行预防，减少机械刺激：
（1）保持床单平整、干燥、无皱褶。
（2）保持局部皮肤清洁、干燥，出汗后以温水抹洗擦干，并及时更换干净衣裤。
（3）病人大小便后用温水抹净，二便失禁的病人肛周涂湿润膏，以保护局部皮肤，减少刺激。
（4）长期卧床病人使用气垫床，骨隆突处软枕；翻身，每2小时1次。
（5）正确使用热水袋，外加布套，水温<50℃，以防局部烫伤。
（6）高热病人行冰敷降温时，冰袋与皮肤之间垫隔贴，并严密观察，以防冻伤。
4 口唇干裂者，以温水打湿并涂润滑油。
5 加强机体营养，促进组织修复，提高皮肤抵抗力。
6 皮肤如有破损，应保持局部无菌，避免感染发生。
（五）效果评价：
1 皮肤湿度、颜色、弹性、完整性。
2皮肤受损的危险因素是否存在。
九．潜在并发症－出血
（一）相关因素：
1 病人躁动。
2 病人机体应激。
3 凝血功能障碍。
（二）症状体征：
1 病人躁动不安。
2 出血。可表现为呕血、便血、伤口渗血、穿刺处出血、皮肤瘀斑或出血点。
3 血液生化值改变，血液浓缩。
（三）预期目标：
1 病人情绪稳定，无躁动。
2 病人生命体征平稳，心率．血压正常。
3 病人无出血或出血程度减轻。
（四）护理措施：
1 评估引起出血的潜在因素。
2 明显躁动时报告医生及时处理，并给予适当约束。
3 严密观察生命体征，发现心率加快．血压下降时，应及时查找原因，并报告医师处理，同时测量血压，每15分钟1次。
4 观察引流液及大便量、颜色及性状，并准确记录，以发现出血之先兆。
5 准确记录24小时出入水量，尤其注意尿量与尿比重变化。
6 出血时，加速输液．输血，以补充血容量，防止休克发生。
7 遵医嘱及时使用止血药物。
（五）效果评价：
1 有无引起出血的危险因素。
2 护理措施的效果如何。
十．潜在并发症－腹泻
（一）相关因素：
1 机体应激状态。
2 菌群失调。
3 胃肠道疾病。
4 营养、代谢疾患。
（二）症状体征：
1 大便次数增多。
2 大便呈水状或松散状。
3 腹痛、肠鸣音亢进。
（三）预期目标：
1 病人排便型态能恢复正常。
2 肛周皮肤保持完好。
（四）护理措施：
1 评估腹泻状况、脱水程度及引起腹泻的原因。
2 准确记录大便量、次数及性质、颜色等。
3 观察皮肤弹性，注意有无脱水症状出现。
4 及时留取大便送检。
5 便后用温水擦净会阴部，必要时肛周涂软膏，以保护皮肤。
6 合理调节输液速度，补充体液丢失，维持生命体征平稳。
7 必要时禁食，或渐进式进食。
8 遵医嘱合理使用抗生素与止泻药物，并观察用药效果与副作用。
（五）效果评价：
1 病人腹泻程度与脱水状况。
2 会阴部及肛周皮肤有无损伤。
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